Как установить имплантат по правилам и какие они – эти правила?



Имплантат — это апекальное продолжение реставрационной конструкции, запланированной с точки зрения ортопедии, поэтому его позиция должна быть ориентирована на протез.

Правила пишутся кровью. Это касается всех правил: лётных, сапёрных, строительных, работы в шахтах, поведения на эскалаторе метро и в лифте нашего дома. Это в равной степени относится и к правилам расположения имплантатов. Не надо спрашивать почему так, и кто это придумал — надо просто помнить и исполнять. Все равно в реальной жизни будет получаться то так, то эдак и, становясь все опытнее и опытнее, каждый раз мы будем убеждаться в непреложности простых истин.

2 простых правила расположения имплантатов выглядят так:

№1
Минимальное расстояние от платформы имплантата до зуба — 1,5 мм, можно больше, но не меньше.
Минимальное расстояние между имплантатами — 3 мм, так же возможно больше, но главное не меньше.

 

№2.
Минимальная толщина кости вестибулярно и язычно (нёбно) — 1 мм.

 

Правило №1 лучше всего проиллюстрировать, взяв соответствующий отрывок из руководства Биогоризонт. Все понятно и просто, и опять мы должны считать миллиметры (мы об этом уже говорили).

И все же. Откуда эти цифры? Почему именно 1,5 и 3 мм? Ответ кроется в слове БИОЛОГИЧЕСКАЯ ШИРИНА. Мы уже привыкли к этому слову в ортопедии и знаем как её не нарушать и нам известна цифра 2,8 мм – это усредненная цифра вертикального размера биологической ширины вокруг зуба. Так вот, вышеназванные цифры – это усредненные, выявленные эмпирически цифры горизонтального размера биологической ширины вокруг системы имплантат-зуб, имплантат-имплантат.

Правила № 1 и 2 легче соблюсти при наличии КТ. До операции можно сделать все замеры, наметить позицию будущего имплантата и вуаля, осталось только воплотить задуманное в жизнь. Следует помнить, что конусно-лучевая компьютерная томограмма (КЛКТ) – это очень точный инструмент, который дает картину и размеры максмильно приближенные к истинным.

 

Вооруженный КТ и знанием 2-х простых правил, «чайник» скорректирует свои планы и возьмет 8мм имплантат в область 37 и поступит правильно, но ….. не до конца. Если посмотреть на антагонисты, то оба имплантата устремлены вверх – в межзубные промежутки 25-26 и 26-27. В данном конкретном случае ось имплантатов совпадает с коннекторами на мостовидном протезе. Это слабое звено любого протеза. Если бы там стояли одиночные реставрации или интактные зубы, там могла бы, ни с того ни с сего, появиться щель и начала бы застревать пища (правда знакомо?).

Это путь «Падавана», который знает только 2 простых правила, а есть еще правило №3.

 

Непросто реализуемое Правило №3.
Идеальная позиция имплантата — соосно (на одной оси) с антагонистом.

 

Теперь имплантат в позиции 36 зуба стоит аккурат напротив медиальной половины небного бугра и медиально-щечного бугра 26 зуба. Так значительно лучше.

Это путь «Джедая», ну или почти… Настоящий «Джедай» позаботится о том,чтобы закрыть торчащий угол (обозначено стрелкой) графтом и мембраной, чтобы полностью соблюсти простое правило №2.

Так выглядел бы план «Мастера Йодо».



Почему всего один имплантат в позиции 36 и всё? Ответ дальше.

Эта книга выдержала несколько переизданий, порядком устарела, ужасно переведена на русский язык, но тем не менее является, на мой взгляд ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ К ПРОЧТЕНИЮ и настольной для всех, занимающихся имплантологией.



Почему правило №3 трудно реализуемо? По двум причинам.

Причина № 1: из-за анатомии зубов – у зубов есть угол коронки и угол корня, а имплантат прямой.

К примеру, 24 зуб: мезиально-дистальный угол 9˚, а буко-лингвальный 5˚.


Причина № 2: из-за дефицита кости, который возникает вследствие резорбции стенки альвеолы.

Возвращаясь к 24 зубу. Мы знаем, что цервикальный диаметр его составляет 5 мм, а толщина альвеолярного гребня у шейки не менее 8-10 мм. А теперь посмотрим на ситуацию , когда прошло 15 лет после удаления. И ситуация на картинке справа – это еще не самый худший вариант. Кстати, вполне под силу «чайнику».

Еще одно правило, которое здорово облегчит жизнь на этапе протезирования: плоская грань должна всегда быть направлена вестибулярно. Не важно: шестигранник или треугольник (для треугольника это критичнее). Правильная установка упрощает позиционирование углового абатмента и раз уж речь зашла об угловых абатментах – они неизбежное зло ортопедии именно в силу того, что есть правило №3.
Почему нужно уделять столько внимания позиционированию имплантата по отношению к антагонистам? Потому, что это прямым образом влияет на долгосрочный прогноз. Есть 15-20 летние наблюдения, которые ясно показывают, что ни объем прикрепленной десны, ни тип конструкции, ни тип фиксации так не влияют на долгосрочный прогноз, как правильное позиционирование имплантата по отношению к окклюзионной поверхности. В первую очередь это касается краевой резорбции кости вокруг шейки имплантата.

Поэтому, позиция ПРАВИЛЬНО УСТАНОВЛЕННОГО имплантата в соответствии с правилом №3 не всегда ( а точнее почти никогда на верхней челюсти, например) не будет идентичной позиции зуба. И именно поэтому, методики направленной костной регенерации являются необходимым инструментом в практике имплантолога. Давайте рассмотрим это на примере зубов верхней челюсти.


U. Brägger, K. Flury, Bern

Представленные картинки не требуют комментариев, т.к. хорошо иллюстрируют не столько невозможность установки имплантата в той же позиции, в какой стоял зуб, сколько неправильность такого подхода. Трудно описать ту радость, которую испытывает «чайник» когда «открывает» свои первые имплантаты и видит их интегрированными. Но мы то с Вами знаем, что это вполне ожидаемо и нормально, что титановый винт интегрировался. Радоваться нужно тогда, когда у ортопеда будет возможность легко снять слепок и сделать эстетичную металлокерамическую коронку на стандартном прямом абатменте – вот эта радость будет вполне заслуженная.


Невозможно описать все нюансы и сложности, которые подстерегают не только «чайника», но и продвинутого специалиста на всех этапах имплантологической реабилитации. В реальной жизни всё всегда сложнее, чем в инструкциях.

Грамотное планирование – единственный способ избежать многих проблем. Но и этого недостаточно. Планирование можно считать осуществленным только тогда, когда оно будет реализовано в шаблоне и точно перенесено в рот.

Поэтому дальше хотелось бы вооружить «чайника» инструментом, который помог бы без особых проблем «правильно» устанавливать имплантаты и создавать качественные реставрации на них.

Не за горами тот день, когда любая лаборатория в любом городе нашей страны сможет изготовить точный хирургический шаблон на основе КТ с использованием технологий CAD/CAM.



Но даже не имея всего этого великолепия можно научиться в кустарных условиях делать вполне приличных помощников в операции и не только. Для этого всего то и нужно: гипсовые модели, воск, вакуумформер и фломастер для CD дисков. Именно с помощью этих инструментов изготовлен такой шаблон.



Комментарии: