Немедленная имплантация в области многокорневых зубов

Немедленная имплантатция (Тип 1) или установка имплантата в лунку удаленного зуба – в большинстве случаев процедура сложная, требующая высокой квалификации от хирурга. Подробным образом риски и сложности описаны в ниже приведенных изданиях, из которых 1-я книга существует только на английском языке, а вторая будет издана на русском в ближайшее время. (ITI Treatment Guide 3 и The SAC Classification in Implant Dentistry).

ITI Treatment Guide 3

Классификация	Терминология	Время после удаления зуба	Клиническая ситуация на момент установки имплантата
Тип 1	Немедленная установка	0	Лунка после удаления зуба без заживления кости и мягких тканей
Тип 2	Ранняя установка с заживлением мягких тканей	4 — 8 недель	Лунка после удаления с зажившей десной и без заживления костной ткани
Тип 3	Ранняя установка с частичным заживлением костной ткани	12-16 недель	Лунка с заживлением мягкой такни и значительным заживлением костной ткани
Тип 4	Поздняя установка	6 месяцев и больше	Полностью зажившая лунка

The SAC Classification in Implant Dentistry

Как мы видим, в книге, посвященной рискам и оценке сложности, установка имплантата в лунку многокорневого зуба отнесена однозначно к неблагоприятным клиническим протоколам. Мы, не желая спорить или опровергать, данное утверждение, тем более, что в целом оно , выстрадано, обосновано и правильно, позволим, все же, себе сделать некое дополнение или исключение. Исключение, когда установка имплантата в лунку многокорневого зуба может быть не сложнее, чем сам процесс удаления.

Такого рода исключения возникают тогда, когда мы имеем 2 условия: кость типа D2     ( класс 2) и разнонаправленные корни.

С первым пунктом все просто – в области своих зубов кость, как правило, достаточно твердая в силу функциональных нагрузок, хотя на верхней челюсти (чаще) и в области 7-х нижних зубов (реже) может быть и D4 ( класс 4), т.е. мягкая, как пенопласт. А вот со вторым условием – сложнее – здесь определяющим будет анатомия конкретного зуба, а она вариабельна.

Главное преимущество одномоментной установки имплантата немедленно с удалением зуба – это использование корней зубов в качестве естественных ограничителей сверла, т.е. своего рода хирургического шаблона, что упрощает позиционирование имплантата.

Следующие преимущества, заключаются:

• в ускорении процессов реабилитации
• в сохранении костного гребня и объема прикрепленной кератинизированной десны
• в относительной дешевизне для пациента

Главный недостаток одномоментной установки имплантата немедленно с удалением зуба — сложность в прогнозировании позиции платформы имплантата.

И так, давайте рассмотрим случаи, когда установка имплантата в лунку моляра может считаться оптимальной и наоборот.

1. Оптимальная анатомия — разнонаправленные корни

2. Кость D2 – т.е. достаточно плотная, чтобы обеспечить первичную стабильность имплантата
Классификация типов кости — Lekholm & Zarb (1985) — для тех, кто забыл 🙂

3. Отсутствие свищей и резорбции вестибулярной стенки, а также целостность её после удаления.

Данная методика «работает» прогнозируемо в не самых опытных руках исключительно в неосложнённых случаях, без необходимости что-то наращивать или «подсыпать». Именно поэтому – нет разницы в том, что класть в лунку: Биоосс или аллографт, PRF или копеечную губку. Задача – провести неосложненное и атравматичное удаление, нормальное заживление. С той лишь разницей, что заживать будет не «пустая» лунка, а лунка с имплантатом.
Т.е. всё – как обычно!

Технически процедура не представляет большой сложности для любого «чайника» с хорошим навыком удаления зубов. Перед удалением зуб секционируется на отдельные корни. Если клиническая коронка зуба не сильно разрушена, необходимо её спилить до уровня десны, а уже затем по дну полости зуба разделить корни. Удобнее всего это делать хирургической фрезой и повышающим 1:5 наконечником с водяным охлаждением. Далее , в центре би или трифуркации расширяется отверстие для пилотных свёрел. Мы обычно используем одноразовые сверла Штрауманн, хотя можно и многоразовыми, но для этого необходимо расширять отверстие перед введением сверла, чтобы не пилить дентин, хотя иногда это и неизбежно. Нужно помнить, что свёрла – инструмент не дешёвый ( стоимость 1 сверла может доходить до 100 долларов)!

Повышающий наконечник для секционирования	Фреза Линдеманна	Точка препарирования	Одноразовые свёрла

Далее создается ложе для имплантата и после этого аккуратно удаляются корни при помощи элеваторов. Устанавливается имплантат и сразу прикручивается формирователь десны – достаточно высокий и широкий, чтобы потом не тратить время на его замену и формирование профиля прорезывания. После чего накладываются удерживающие швы – несколько простых узловых или один х-образный.

После установки имплантата у нас остаются 2 или 3 пустые лунки. Часто задают вопрос – что с ними делать? Давайте представим, что мы ограничились только удалением зуба и всё. Что будет с лунками? Правильно – они заживут!

Перепробовав почти все имеющиеся и известные методики заполнения лунок я сделал вывод, что в большинстве случаев можно вообще ничего не класть в лунку и особо ничем не закрывать. По моему мнению, клинически ни один из видов костного наполнителя или барьерных мембран не даёт ощутимой разницы в результатах заживления – заживает и восстанавливается всё прекрасно и без наполнителя и мембраны.

Единственное, что видится интересным и работающим – это закрытие лунки листом коффердама (об этом ниже) – исключительно для защиты лунки от механической травмы пищевым комком. Сегодня я добавляю еще и PRF сгусток в лунку. Просто потому, что у меня есть центрифуга и это не обременительно для пациента. В прежние годы отлично справлялась обычная гемостатическая губка за 150 руб., уложенная поверх лунки и удерживаемая х-образным швом.

Далее, хотелось бы представить несколько клинических случаев для иллюстрации немедленной имплантации в лунки моляров, которые специалистам скажут лучше и больше о сути методики.

Представленный ниже клинический случай выполнен практически так, как описано выше – имплантат BSB 4,8×10 mm TL без костного наполнителя в лунку и с использованием «копеечной» гемостатической губки. Ключевыми для принятия решения о немедленной имплантации были следующие факторы:

1. Разделённые и разнонаправленные корни 26 зуба.
2. Достаточное расстояние до гайморовой пазухи и достаточный объем кости для первичной стабильности имплантата.

NB! Данному клиническому случаю более 5 лет и сегодня я бы десять раз подумал – стоит ли удалять этот зуб, даже несмотря на кариес корня, отсутствие феррула и симптоматический периодонтит.

Финальный снимок	Гемостатическая губка + х-образные швы

 

Этот случай уже недавний. Нижняя челюсть. Тут были все показания к удалению. Достаточное расстояние между корнями и до мандибулярного нерва. Немедленная имплантация — имплантат INNO 5.0×10 mm TL,  в лунки PRF и защита из куска коффердамма, которая была удалена на 4-е сутки.

POSTSCRIPTUM

Вышеописанная методика немедленной имплантации в области моляров, действительно, не сложна…… НО!
Как и всякая хирургическая манипуляция, при видимой простоте она может привести к неприятным осложнениям. Когда?
Ответ – всегда, когда нет тщательного планирования и умения остановиться в нужный момент.
Все последующие возражения принадлежат опытному имплантологу — доктору Евгению Юрьевичу Ханину.

Возражение №1:

Ставить главным преимуществом выигрыш во времени – лукавство, т.к. мы ставим имплантаты на десятилетия и экономия в 2-3 месяца выглядит смешной. Вот что действительно является выигрышным – так это маркетинговый эффект. Пациент – пришёл с проблемой и сразу получил комплексное решение – зуб удалили и сразу заменили на имплантат.

Возражение №2 :

Удалив моляр и выждав положенное время – это Тип 3 и 4 по классификации (см.в начале) — мы проводим операцию и устанавливаем имплантат исключительно так, как желаем – т.е. без каких бы то ни было ограничений. И соответственно имеем более прогнозируемый с ортопедической точки зрения результат. Устанавливая имплантат в лунку мы ограничены анатомией самой лунки и наличием кости.

И ещё, даже, если все спрогнозированно отлично – мы можем не получить должного результата просто из-за того, что не смогли добиться хорошей стабильности имплантата. В случае, если мы идем по типу 3 или 4 – мы всегда можем установить заглушку и ушиться наглухо. В случае с лункой многокорневого зуба – это не тривиальная задача. Не говоря уже о потере имплантата. Это к вопросу о дешевизне методики. Поэтому :

1. Важно предупредить пациента о том, что Вы попытаетесь установить имплантат в лунку, но окончательное решение примете во время операции. Т.е. возможен старт без финиша.
2. Если во время удаления корней повреждена вестибулярная стенка, а такое случается, имплантат не устанавливается , т.к. попытки подсыпать-нарастить и все это за один раз – кратно увеличивают риски потерять всё — и имплантат, и костный материал, и мембрану. А самое важное – доверие пациента!
3. Если мы не можем сформировать ложе имплантата в правильной позиции или мы видим, что кость слишком мягкая и мы не сможем получить приличную первичную стабильность – мы не ставим имплантат. Иногда спрашивают – а что будет с уже просверленным ложем имплантата? Ответ – будет то же, что и с лунками корней – всё ЗАЖИВЁТ! Заживёт так, как заживает после удаления многокорневого зуба.

Ниже, я хочу представить случай, когда была сделана попытка установить имплантат немедленно в область удаляемого 46 зуба, но во время удаления корней произошла потеря части вестибулярной стенки. Пациент был предупрежден заранее о возможности «старта без финиша», хотя ничего не предвещало. И через 5 месяцев был установлен имплантат Straumann BL 4.8 x 10mm, с одновременным наращиванием кости. Ушито наглухо. И еще через 5 месяцев раскрытие, пауза, слепок и готовая коронка.