В последнем номере JOMI (май/июнь 2018) вышла очень интересная, с точки зрения практического применения, работа. Не секрет, что титановые основания и коронки-абатменты из диоксида циркония (ДЦ) сейчас мега популярны и многие коллеги полностью перевели протетику на эти решения.

Однако, до сих пор нет четкого протокола указывающего на то, как подготавливать поверхности Титана и ДЦ перед склеиванием композитным цементом. У разных производителей разные рекомендации. Кто-то рекомендует подвергать титановое основание пескоструйной обработке, кто-то нет.

Честно говоря, я до последнего времени был в лагере тех, кто пескоструил) Делал это исходя из понимания того, что даже псевдоадгезии между склеиваемым ДЦ и титаном нет. Только макроретенция. Однако, время вносит свои коррективы. Качество фрезеровки вышло на совершенно иной уровень и теперь пескоструйная обработка только ухудшает склеивание, увеличивая зазор. Собственно, об этом и статья.

Вывод авторов таков:

1. Пескоструная обработка значительно ухудшает связь титанового основания с ДЦ реставрацией и при попытке отрыва склеенных частей в эксперименте худшие результаты показали отпескоструенные образцы.
2. Значительное улучшение связи можно получить с помощью праймеров на основании MDP, типа CERAMIC PRIMER (Kuraray) и других.
3. Если такого праймера нет, то лучше вообще никак не обрабатывать чем пескоструить.

Retentive Force of Zirconia Implant Crowns on Titanium Bases Following Different Surface Treatments

Celin Arce, DDS, MS1/Nathaniel C. Lawson, DMD, PhD2/
Perng-Ru Liu, DDS, MS3/Chee Paul Lin, PhD4/Daniel A. Givan, DMD, PhD5

Purpose:

Screw-retained zirconia implant crowns with an internal titanium base have favorable mechanical properties compared with single-piece zirconia implant crowns; however, the screw-retained implant crowns require adequate bonding between the zirconia crown and the titanium base. This study measured the retention between a titanium base and a full-contour zirconia implant crown following different surface treatments of their bonded surfaces.

Materials and Methods:

Full-contour screw-retained zirconia implant crowns were fabricated to fit a titanium base. The crowns were bonded to the titanium bases following one of four treatment protocols (n = 15 per protocol group): no surface treatment (Control), 10-methacryloyloxydecyl dihydrogen phosphate (MDP) primer on the intaglio of crown and exterior of base (MDP), alumina airborne-particle abrasion of the intaglio of crown and exterior of base (Alu), and alumina airborne-particle abrasion and an MDP primer on the intaglio of crown and exterior of base (Alu+MDP). All crowns were bonded to the base with resin cement. Specimens were stored in water for 24 hours at 37°C and then thermocycled in water, with a temperature range of 5°C to 55°C, for 15,000 cycles with a 15-second dwell time. Crowns were separated from the titanium bases using a universal testing machine. The four treatment protocols were compared using one-way analysis of variance (ANOVA), followed by Tukey post hoc tests (P < .05). Sectioned specimens were examined with scanning electron microscopy (SEM).

Results:

Retention forces for Control (737.8 ± 148.9 N) and MDP (804.1 ± 114.5 N) were significantly greater than Alu+MDP (595.5 ± 122.2 N), which was significantly greater than Alu (428.2 ± 93.8 N). Visual inspection of the debonded specimens showed that the majority of the cement remnants were seen on the external surface of the titanium bases. Microscopic examination of the interface between the crown and the unaltered base shows that the cement gap is approximately 13 μm at the crest of the microgrooves and 50 μm within the channel of the microgrooves. After airborne-particle abrasion, the microgrooves became significantly dulled, and the cement gap increased to 27 to 40 μm at the crest and 55 to 58 μm in the channels.

Conclusion:

Airborne-particle abrasion of titanium bases that contain retentive microgrooves prior to bonding is contraindicated. Application of an MDP primer demonstrated limited improvement in the retention of the zirconia implant crowns. Int J Oral Maxillofac Implants 2018;33:530–535. doi: 10.11607/jomi.5915

Поверхность титанового основания и зазор с ДЦ коронкой:

Непривычный взгляд из библиотеки

Данный краткий литературный обзор посвящен довольно провокационной теме: А что будет, если имплантат порвет Шнайдерову мембрану и будет торчать в Гайморовой пазухе? Ответ получит прочитавший до конца.

От себя лишь замечу, что будучи не очень опытным хирургом всегда задавался таким вопросом. Согласитесь, что при высоте кости 4-5 мм, например, все показания для закрытого синус лифта. Но, мы также знаем, что закрытый синус-лифт – это не простая операция и, согласно ITI Treatment Guide vol.5, должна осуществляться оператором, который свободно владеет техникой открытого синус-лифта. Т.е. если во время поднятия мембраны остеотомами произошла перфорация мембраны, необходимо тут же выпилить окно и, закрыв перфорацию, провести процедуру открытого синус-лифта. Согласитесь, что это уже 2 разные процедуры с точки зрения сложности и травматичности для пациента, не говоря уже о стоимости. А теперь представим, что мы устанавливаем имплантат в области верхнего 5-го зуба и дефект окружен корнями 4-го и 6-го – места для окна там критически мало и часто именно в этом месте есть перегородка-септа. Далее, статистика говорит, что при достаточно высокой эффективности открытого синус-лифта, статистика выживаемости и осложнений всё-таки хуже по сравнению с простой установкой имплантата. Всё это подвигает клиницистов к поиску наименее травматичных и более простых подходов в лечении пациентов с вертикальным дефицитом кости в области верхнечелюстного синуса.

Вопросы по поводу проникновения имплантатов в гайморову пазуху возникли не сегодня. Ещё Браннемарк с сотоварищи в далёком 1984 году опубликовал интереснейшую работу посвящённую данной теме. Она так и называется: «Экспериментальное и клиническое исследование остеоинтегрированных имплантатов, проникающих в носовую полость и гайморову пазуху».

An Experimental and Clinical Study of Osseointegrated Implants Penetrating the Nasal Cavity and Maxillary Sinus / Экспериментальное и клиническое исследованиеостеоинтегрированных Имплантатов, Проникающих в  полости носа и гайморовой пазухи (1984)

P. I. BRANEMARK, MD, PHD, R. ADELL, DDS,t T. ALBREKTSSON, MD, PHD, U. LEKHOLM, DDS,s J. LINDSTRijM, MD, AND B. ROCKLER, DDS

читать статью

Имплантаты устанавливали собакам и наблюдали в течение 1 года, после чего животных забивали и делали гистологические срезы. Также в исследовании участвовал 101 пациент, с установленными 139 имплантатами, проникающими в гайморову пазуху и носовую полость и сроком наблюдения от 5 до 10 лет. Выживаемость и успех были в рамках обычной статистики для данного типа имплантатов. Никаких осложнений или побочных эффектов не обнаружено. Остеоинтеграция протекала как обычно.

Более свежее и вдвойне интересное исследование, потому что сделано ЛОР-врачом. Наблюдения за имплантатами в гайморовой пазухе сделанные с помощью синусоскопии, т.е. с прямым визуальным контролем за слизистой Шнайдеровой мембраны показали полное отсутствие признаков воспаления последней.

SINUSCOPY IN PATIENTS WITH TITANIUM IMPLANTS IN THE NOSE AND SINUSES / Синусоскопия у Пациентов с Титановыми Имплантатами в Полости Носа и Придаточных Пазух

Bjorn Petruson. From the Ear, Nose, and Throat Department, Sahlgrenska University Hospital, Goteborg, Sweden
Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2004; 38: 86–93

читать статью

Резюме.

Инородные тела в носу и пазухах могут вызывать хронические инфекции. Длинные титановые скуловые имплантаты установленные 14-ти пациентам и проходящие через гайморову пазуху были под наблюдением лор-врачей, вооруженных эндоскопом, в течение более чем одного года. Не было никаких признаков инфекции или воспаления в слизистой оболочке вокруг имплантатов.

А в 2013 году вообще кучно пошли интереснейшие клинические работы по проблеме имплантатов синусах.

Experimental study on penetration of dental implants into the maxillary sinus in different depths / Экспериментальное исследование по вопросу проникновения зубных имплантатов в верхнечелюстные пазухи на разную глубину

Weijian ZHONG, Binke CHEN, Xin LIANG, Guowu MA. Department of Oral Maxillofacial Surgery, College of Stomatology, Dalian Medical University, Dalian, China. 2013

читать статью

Задача исследования была изучить последствия проникновения имплантатов на разную глубину в гайморовы пазухи собак и его влияние на остеоинтеграцию и здоровье пазухи. 16 титановых имплантатов устанавливали собакам билатерально с проникновением на разную глубину: 0 мм, 1 мм, 2 мм, 3 мм.

Результаты:

Никаких признаков воспалительной реакции со стороны синусов не наблюдалось ни у одной из 8 собак, участвовавших в эксперименте.
Кончики имплантатов, проникавших в пазуху на 1 мм и 2 мм были полностью покрыты вновь сформированной мембраной и частично новой костью. Кончики имплантатов выступавших в гайморову пазуху на 3 мм были ничем не прикрыты, но при этом никаких воспалительных реакций со стороны слизистой или проблем с остеоинтеграцией выявлено не было.

Выводы:

Независимо от глубины проникновения в гайморову пазуху кончиков имплантатов – это не приводит ни к каким проблемам с остеоинтеграцией и не ухудшает здоровье синуса.

Ещё одна ценнейшая ретроспективная статья с длительным сроком наблюдений, сделанная ЛОР-врачами и опубликованная в специализированном журнале для ЛОР специалистов.

Potential Adverse Events of Endosseous Dental Implants Penetrating the Maxillary Sinus: Long-Term Clinical Evaluation / Потенциальные Неблагоприятные Последствия от Проникновения Внутрикостных Имплантатов в Верхнечелюстную Пазуху: Долгосрочная Клиническая Оценка

Semaan Abi Najm, DDS, MS; Didier Malis, MD, DMD; Marc El Hage, DDS, MS; Sonia Rahban, DDS; Jean-Pierre Carrel, MD, DMD; Jean-Pierre Bernard, MD 2013

читать статью

ВЫВОД

Эти долгосрочные исследования, охватывающие период до 20 лет, указывают на то, что никаких осложнений со стороны гайморовой пазухи не наблюдались после имплантации с проникновением имплантатов в пазуху.

Кроме того, отсутствие таких осложнения напрямую влияет на успех остеоинтеграции. И наоборот, и в присутствии острого или хронического гайморита, дифференциальный диагноз должен всегда учитывать другую потенциальную одонтогенную и неодонтогенную этиологию.

Исследователи также указали на то, что проникновение имплантата до 2 мм приводит к спонтанному заживлению мембраны и покрытию имплантата. А также отметили что при проникновении имплантата на 4 мм и более на КТ иногда отмечается утолщение слизистой гайморовой пазухи, но это не приводит к какой бы то ни было патологии.

Ну, и последняя работа корейских Коллег, того же 2013 урожайного года выглядит просто вишенкой на торте!

Кратко так. Установили 87 имплантатов 39 пациентам в области верхней челюсти и с высотой кости в области гайморовой пазухи от 2.63 mm до 11.32 mm – в среднем около 6мм. Длина имплантатов – от 8 мм и больше. Со Шнайдеровой мембраной особо не цацкались – просто дырявили сверлами. ВСЕ имплантаты выступали в синус. Из осложнений – в день операции носовое кровотечение у 3-х пациентов (на самом деле это просто однократно кровь в соплях и на кровотечение никак не тянет). Самые главные выводы – 100% выживаемость и небольшой прирост кости там, где высота кости была менее 5 мм.

Peri-implant bone length changes and survival rates of implants penetrating the sinus membrane at the posterior maxilla in patients with limited vertical bone height / Изменения длины периимплантной кости и показатели выживаемости имплантатов, перфорирующих мембрану верхнечелюстной пазухи у пациентов с ограниченной вертикальной высоты кости

Hae-Young Kim1,, Jin-Yong Yang, Bo-Yoon Chung, Jeong Chan Kim, In-Sung Yeo 2013

читать статью

Цель:

Целью данного исследования было измерить длину кости, окружающей имплантаты, которые проникают в гайморову пазуху перфорируя мембрану и оценить уровень выживаемости этих имплантатов.

Методика:

Записи из историй болезни и данные ОПТГ 39 пациентов были рассмотрены и проанализированы. Пациенты имели частичную адентию в заднем отделе верхней челюсти и ограничение вертикальной высоты кости ниже верхнечелюстной пазухи. Имплантаты были установлены в задние отделы верхней челюсти, проникая в пазухи и перфорируя мембрану. Через четыре месяца после установки имплантатов, временные композитные реставрации были фиксированы к абатментам и наблюдались в течение 1 месяца.

Затем, были получены слепки с уровня абатментов, изготовлены и фиксированы реставрации с цементной фиксацией. Были исследованы хирургические осложнения , подсчитано количество неудачных имплантатов и выживаемость. Длина периимплантатной кости была измерена с помощью рентгенограмм. Изменения начальной и конечной длины периимплантной кости были статистически проанализированы.

Результаты:

носовое кровотечение произошло после установки имплантатов у трех пациентов. Не было обнаружено никаких других осложнений. Не было потери имплантатов, что приводит к выживаемости в 100%. Значительно больший прирост костной ткани вокруг имплантатов (По оценкам, разница = -0,6 мм, Р = 0,025) произошёл, когда начальная остаточная высота кости составляла менее 5 мм по сравнению с > 5 мм группы. Никаких существенных изменений длины периимплантной кости не было обнаружен, когда начальная остаточная высота кости составляла 5 мм или больше.

Выводы:

Это исследование показывает, что установка имплантатов проникающих в гайморову пазуху и перфорирующих мембрану у пациентов с ограничением вертикальной высоты кости может быть безопасным и функциональным.

Эти статьи я давно хотел поместить на страницах Имплантатриума, но всё никак не мог подобрать удобное оформление, пока не понял, что нужно выложить их все вместе, связав воедино. Как обычно – статьи снабжены ссылками для скачивания полных текстов. Надеюсь, что они будут полезны для исследователей и клиницистов, интересующихся данным вопросом.

И самое главное – данный обзор не призыв к действию, а повод для размышления и анализа, а также синтеза информации, просеянной сквозь призму СВОЕГО собственного клинического опыта.

Рауф Алиев, Москва, 2016