Варианты соединений

Варианты соединений

Отличие №1.
Имплантаты, в отличие от зубов обладают меньшей подвижностью. Именно так. Нельзя утверждать, что они полностью неподвижны в кости.

Этот тезис не требует подробного объяснения, все описано у Миша. Важнее другое – как мы используем это знание. Позволю себе только привести небольшие выдержки из его фундаментального труда.

Прежде чем перейти к описанию второго отличия, необходимо разъяснить очень важный момент, касающийся биологической ширины (БШ).

Термин «биологическая ширина» означает то же, что и зубо-десневое прикрепление. По мере приближения к апексу оно состоит из 3 х частей :

Сулькус – десневая бороздка
Эпителиальное прикрепление
Соединительнотканное прикрепление

Данное анатомическое образование хорошо изучено и описано и у зубов, и у имплантатов. Наибольший вклад в описание термина БШ внесли работы Gargiulo(1961), Tarnnow (1992), Vacek (1994), Berglundh and Lindhe (1996), Kois, Buser, Cochran, Schenk и многих других.

Отличие №2.
Прикрепление десны к имплантатам несколько отлично от такового к зубам.

Насколько различно эпителиальное прикрепление к зубу и имплантату?

На этот простой вопрос можно получить два диаметрально противоположных ответа у разных авторитетнейших специалистов.

Практикующему врачу нужен простой ответ на этот непростой вопрос. Более практичный и близкий к Истине, все-таки, ответ – они очень схожи.

Но сначала перечислим то, что их отличает:

Соединительнотканное прикрепление к зубу представлено продольно и перпедикулярно-направленными коллагеновыми волокнами. Прикрепление к имплантату осуществляется, в основном, коллагеновыми волокнами, расположенными параллельно поверхности имплантата, поэтому оно изначально менее прочно, чем таковое у зуба.
Биологическая ширина вокруг имплантатов и зубов величина постоянная и приблизительно равна 3 мм . Но вокруг имплантатов она немного больше 3 мм.

Что же их объединяет? Все остальное. Более того , в исследованиях обнаруживают коллагеновые волокна, направленные перпендикулярно поверхности имплантата. Механизм образования перпендикулярно направленных волокон пока недостаточно понятен, поэтому не ясно как стимулировать их образование, но они есть. Известно только, что такого рода волокна чаще всего встречаются в области шероховатой (отпескоструенной) поверхности имплантата. В тоже самое время известно, что эпителиальное прикрепление лучше образовывается в области полированной поверхности имплантата.

«Чайник» спросит, а зачем весь этот экскурс в высокие материи?

Ответ: Увы, это надо знать, чтобы понимать: где и как располагать край реставрации на имплантатах. Как себя вести с прикреплением.

Ну, например, можно ли делать ретракцию десны вокруг имплантата нитью, если по каким-то причинам это понадобится?

Ответ: если оператор умеет это делать не травмируя БШ в области зубов, значит он может это делать и вокруг имплантатов.

Не опасно ли зондирование вокруг имплантатов для определения целостности прикрепления?

Ответ: не опаснее, чем такая же процедура в области зубов. В исследованиях G.Salvi, специально посвященных этому вопросу, показано, что точка глубокого зондирования полностью восстанавливается через 1,5 недели.

Еще одно важное понятие, знание которого необходимо для ортопеда. Это БИОТИП десны – именно он определяет толщину и архитектуру краевой десны и БШ.

Принято различать 3 вида биотипа:

Тонкий биотип

Самый «невыгодный» и «неудобный» в силу того, что при данном типе толщина соединительнотканного компонента в БШ наименьшая, а эпителиального наибольшая. Помимо, действительно, визуально тонкой десны, вытянутые – остроконечные межзубные сосочки. При протезировании максимальный риск рецессий от малейшей травмы и исчезновение сосочка, с появлением «черного треугольника». Данный тип можно определить у пациента еще когда он стоит в дверях – как правило это — астенический тип, треугольное лицо.

Толстый биотип

Праздник. Просто праздник для хирурга и ортопеда. Богатый соединительнотканный слой при относительно маловыраженном эпителиальном компоненте БШ. Тупоконечные межзубные сосочки. Маленький риск рецессий и «убегания» сосочков. Как правило, круглолицые крепыши с квадратными зубами, гиперстеники, мужчины — счастливые обладатели данного биотипа.

Смешанный биотип

Название говорит само за себя. Встречается часто, как правило сочетается с узкой полоской кератинизированной десны. Нормостеники – частые обладатели данного биотипа.

Простейший способ определения биотипа десны по Коису.

Берется пародонтальный зонд и вводится с вестибулярной стороны зуба до соединительнотканного прикрепления. Если кончик введённого зонда виден на просвет, то это тонкий биотип. Если не виден — значит толстый. Очень просто.

«Прикреплёнка» – что это и почему её всегда не хватает?

Часто обсуждаемый и встречаемый термин, который обозначает кератинизированную десну, которая, в свою очередь делится на свободную и прикрепленную кератинизированную десну или Зону Кератинизированной Прикреплённой Десны (ЗКПД) . Речь идет о полоске десны (1), которую отличает беловатый цвет и известная плотность, в следствие повышенного содержания соединительнотканных волокон. Отделена от подвижной слизистой (2) полости рта мукогингивальной границей. Высокая плотность, а также маленькая подвижность защищают краевую десну, сосочки, а также БШ от травм пищевым комком или в результате натяжения близко расположенных мышц.

В норме ширина ЗКПД вокруг зубов колеблется от 4 до 9 мм. Измерить ширину ЗКПД не сложно. Сначала замеряется ширина всей кератинизированной десны или «белой полоски» до мукогингивальной границы. А затем замеряется глубина сулькуса и вычитается из общей ширины. Так мы получаем ширину кератинизированной прикрепленной десны.

Существуют исследования показывающие важность наличия достаточной ЗКПД вокруг имплантатов для долгосрочного прогноза. И, не смотря на то, что все авторитетные имплантологи признают важность ЗКПД, нет единства в вопросе – какое количество ЗКПД вокруг имплантата можно считать достаточным. В реальности, после удаления зубов, толщина ЗКПД редко превышает 3-4 мм. По имеющимся на сегодня наблюдениям нельзя однозначно утверждать, что толщина ЗКПД в 1мм обязательно приведет к неудаче в долгосрочной перспективе.

Забегая вперед, скажу, что ЗКПД – это как раз та часть десны, которая «побелеет» во время примерки или фиксации реставрации на имплантате. «Побеление» должно самостоятельно пройти через 20 минут – максимум, если не прошло – требуется коррекция.

Существует взаимосвязь ширины ЗКПД с биотипом десны. Часто при толстом биотипе, широкая ЗКПД. Существует множество методик увеличения ЗКПД, пренебрегать которыми не стоит,…. в разумных пределах.

Если в ситуации на снимке слева без увеличения ЗКПД вполне можно было бы обойтись, хотя результат вполне приемлемый, то на картинке справа — удаление тяжа и увеличение ЗКПД необходимо в любом случае – будет там зуб или имплантат. Ортопед обязан на это обращать свое внимание, потому что от этого зависит именно успех ортопедического лечения.

Замечать такие вещи вполне под силу даже «чайнику».

Ведь замечать – не исправлять 🙂

Варианты соединений

От

Что отличает имплантаты от зубов?

Что такое «переключение платформ» и для чего это нужно

Сразу скажу – БШ вообще не любит соединения. И в этом смысле все имплантаты можно УСЛОВНО разделить на 2 большие группы:

one-piece implants

– цельные имплантаты или так называемые имплантаты ITI, Straumann

two-piece implants

– состоящие из двух частей – это все остальные

Это деление образовалось с самых первых дней развития современной имплантологии. Браннемарк и его группа в Швеции придумала состоящий из 2-х частей имплантат, а группа проф. Шрёдера совершенно параллельно, в Швейцарии разаработала цельный имплантат, который стал прототипом современного имплантата Штрауманн

Многочисленные исследования показывают, что после установки имплантата типа ITI с шероховатой частью ниже костного гребня, а полированной – выше него — биологическая ширина формируется в течение 6 недель и по своим анатомическим и цифровым значениям практически идентична таковой у естественного зуба. А самое главное – она стабильна в течение длительного времени – и через 0,5 года, и через 1 год и через 15 лет. Единственный параметр, который иногда меняет свои значения – это глубина сулькуса – она уменьшается с 1.5-1.0мм до 0,8-0,5 мм в течение 1 года.

И если уж попытаться ответить на вопрос в заголовке темы, то именно такой дизайн, где соединение с абатментом и коронкой находится НАД биологической шириной, именно такой дизайн «любит» БШ.

Как же формируется БШ на имплантатах типа Браннемарк или состоящих из 2-х частей? А на этот вопрос есть 2 ответа, в зависимости от того какой тип заживления выбран в после установки имплантата.

Вариант № 1 – как это делалось, в основном, раньше – погружным способом, с полным ушиванием краев раны над имплантатом и закрытием шахты – винтом заглушкой на срок остеоинтеграции имплантата. А через 3-6 месяцев – раскрытие имплантата и установка формирователя десны. В данном случае БШ начнет формироваться только после раскрытия имплантата, т.е. через 3-6 мес.

На картинке ниже классическая схема формирования БШ на имплантате типа Браннемарк по 2-х этапному протоколу. Слева — Установка имплантата и ушивание наглухо. Через 4-6 месяцев «раскрытие» имплантата, установка формирователя. Справа – вид через год после установки имплантата и окончательного протезирования.

Здесь мы подходим к главнейшей функции зубо-десневого соединения или БШ. Эта функция – защитная, разграничивающая стерильную кость от нестерильной среды полости рта. И как сегодня известно – процесс формирования БШ запускается при наличии стимулирующего воздействия агрессивной среды полости рта, т.е. чтобы началось формирование БШ, имплантат следует вести по 2-му типу заживления, а именно — №2 непогружным способом с частичным ушиванием раны и установкой формирователей десны сразу во время операции.

Как и где формируется БШ на разных системах зависит от разновидности двухсоставного имплантата и формы его шейки. Исследования и разработки в этой области ведутся постоянно и окончательного «идеального» решения еще не найдено.

Для понимания процесса формирования БШ помимо вышеперечисленных знаний и понятий необходимо еще понимание того, что в зависимости от шероховатости поверхности по-разному будут себя вести кость и мягкие ткани. Сегодня мы встречаемся, в основном, с минимально шероховатой (0,5-1 мкм) поверхностью – это то, как она выглядит после фрезеровки – такими были все первые имплантаты, и средне шероховатой (1-2 мкм) – такой поверхность становится после пескоструйки крупным песком и протравливания. Есть еще крупно шероховатая (средняя на картинке), но сегодня это уже не актуально. А есть полированная – это когда она блестит как зеркало.

Таблица предпочтений БШ выглядит примерно так:

Сулькус – он образуется и на полированной и на шероховатой части, но здоровым бывает только на полированной. Известно, что эта часть БШ изменчива и более прогнозируема именно на фрезерованной и полированной поверхности.

Эпителиальное прикрепление – самый нестабильный элемент прикрепления с точки зрения размеров – он может быть 1 мм, а может и 6мм. Наилучшая текстура для ЭП – фрезерованная, далее полированная и средне шероховатая. Совсем плохо – крупно шероховатая.

Соединительнотканное прикрепление – это самый стабильный элемент БШ! Именно оно определяет качество «запечатывания» и разграничения двух сред. Практика показывает, что волокна лучше прикрепляются к средне шероховатой поверхности и именно на ней встречаются перпендикулярно ориентированные волокна. СП также благоволит к фрезерованной части и совсем «не любит» полированную.

Наилучшим образом и быстрее всего остеоинтеграция происходит со средне шероховатой поверхностью.

К полированной поверхности кость не «прирастает»!

Что отличает имплантаты от зубов?

Что такое «переключение платформ» и для чего это нужно

От

Давайте посмотрим, как в разных системах решается проблема создания прикрепления с помощью изменения текстуры пришеечной части имплантата. Вариантов несколько. Фрезеровка пришеечной части: 1 мм — №1, 4,5 мм — №2, полировка 1 мм – №3 и №4, насечки Lazer Lock, улучшающие адгезию фибробластов — №5.

Все эти «фишки» работают,…… особенно в опытных руках.

Но, к сожалению, не всегда. Почему? Потому что есть еще биотип десны – если он тонкий, то рецессии десны – часты. Это было замечено еще на заре имплантологии. Также было отмечено, что откручивание и прикручивание абатментов (формирователей, временных или постоянных) негативно влияет на стабильность десны вокруг имплантатов. В основе рецессии – воспаление в ответ на механическую травму и восстановление БШ на новом уровне – апекальнее прежней позиции.

Но самое главное наблюдение заключается в том, что окончательная БШ чаще всего формируется на 2 мм апекальнее соединения имплантат-абатмент. Большинство исследователей убеждено, что причина этого в микрощели между абатментом и имплантатом.

Мы уже обсуждали тему о «нулевом» зазоре между имплантатом и абатментом – это миф. Значит зазор есть, был и будет всегда.

Группа Piatelli, 2003 провела прекрасное исследование в котором имплантаты с внутр. шестигранником устанавливали: группа 1 — от 1 mm до 2 mm над уровнем гребня, группа 2 – вровень с гребнем, и группа 3 — от 1 mm до 1.5 mm ниже уровня гребня. Результаты :

Группа 1 — прирост кости в корональном направлении 0.13 ± 0.12mm,
Группа 2 — 2.1 ± 0.29mm потеря кости апекально.
Группа 3 — 3.6 ± 0.46 mm вертикальная потеря кости.

Если в состоящих из 2-х частей имплантатах невозможно убрать микрозазор из зоны прикрепления, то возможно сдвинуть платформу горизонтально. Таким образом убиваются 2 зайца:

отодвигается место где происходит микроподтекание
увеличивается горизонтальный компонент БШ, а соответственно она как бы удлиняется

Переключение платформ реализовано в следующих популярных системах и марках: 3I, Astra, Nobel Active, Straumann BoneLevel, Ankylos,, Biohorizons Platform switch, XiVe и т.д.

Почему нельзя просто поставить меньший по размеру абатмент на любой имплантат? Во-первых это не всегда технически возможно. А во-вторых, на системах, где это переключение предусмотрено изначально – кромка имплантата в области платформы достаточно широкая.

Является ли переключение платформ панацеей? Ответ – нет. Результаты лучше – да. Нет универсальной формы в рамках данной концепции, которая бы гарантировала отличный результат. То, что, действительно, гарантирует хороший результат, так это отменные хирургические навыки. Ведь не секрет, что и на «обычных» израилитянах и чебурашках без всяких преключений и прочего получали и получают достойные результаты на многие годы. Как это возможно? Широкий гребень кости, толстый биотип правильная установка имплантата с платформой выше уровня гребня.

Как можно предотвратить ремоделировку гребня?

Попоробуем ответить.

Обратите внимание на 2 нижние картинки. Это сосуды в области БШ у зуба и у имплантата.

Степень васкуляризации значительно отличается, а потому и рельеф костного гребня разный. Добавьте к этому тот факт, что у зуба кровоснабжение БШ идет еще со стороны периодонта – у имплантата его просто нет. Поэтому тонкая костная пластинка может сколь угодно долго функционировать в области зуба, но она ремоделируется до известных пределов в области имплантата. А это приводит к видимой рецессии.

Исходя из вышесказанного сам собой напрашивается вывод о необходимости аугментации кости, особенно с вестибулярной стороны – там где это необходимо. Вот теперь, классическая рекомендация – о необходимом минимуме 1 мм кости вокруг шейки имплантата наполняется смыслом. А лучше вообще 2 мм вестибулярно, как на картинках ниже. Здесь представлена ситуация до удаления, в день установки имплантата и через 14 месяцев после. Как видите, все стабильно и дело не столько в переключении платформ, а в толщине костной ткани с вестибулярной стороны. И если даже произойдет ремоделировка кости ниже уровня платформы на 2 мм – на эстетике и уровне десны это практически не скажется.

Тема БШ неисчерпаема, можно многое еще рассказать , но пора подводить промежуточный итог.

Биологическая ширина на имплантатах похожа на таковую у зубов. Она реагирует на повреждения перемещением и фиксацией на новом уровне — апекальнее.
Основная причина ремоделировки БШ на 2 мм апикальнее платформы имплантата — микрозазор между имплантатом и абатментом.
Переключение платформ – это способ отодвинуть соединение и, соответственно, микрозазор от тканей БШ.
Как минимум 1мм соединительнотканного и 1мм эпителиального компонента БШ должны находиться ниже платформы имплантата, чтобы не произошло ремоделировки кости. Данное правило реализовано в имплантатах типа Straumann Standard – 2.8 мм полированная шейка и Standard Plus 1,8 мм полированная шейка – и вообще во всех «цельных» имплантатах.
Одним из наиболее эффективных способов предупреждения ремоделировки на всех остальных имплантатах – установка имплантата с платформой на 1,5- 2мм супракрестально и установка формирователя сразу – во время имплантатции.
Устанавливать имплантаты вровень с гребнем – эквикрестально, получать ремоделировку до первого витка через 1 год и не париться! Просто выкинуть заботы об ремоделировке из головы – это же ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ процесс, не патологический. ЭТО НОРМАЛЬНО! Ниже представлено 2 почти идентичных случая – в одном есть ремоделировка, а в другом – нет. Ну и что? Посмотрите на последние фото – разве там есть проблемы?

Наиболее популярные типы соединений и совместимые реплики (далеко не все)

Наружный шестигранник: Nobel Branemark, 3I osseotite, Biohorizons Maestro, Avinent, BTI externo, Alpha Bio, DIO, Biolock TBR и т.д.

Внутренний шестигранник: Zimmer Screw-Went, MIS, Biohorizons, Alpha-bio,, mplant Direct, AB, Avinent , BSB и т.д.

Straumann Standard, Sweden Martina StarKD, Zimmer Swiss Plus, Impant Direct, Dental Ratio TL, BSB One Stage , Dr. Ihde и т.д.

Straumann Bone Level, Dr. Ihde, Dental Ratio BL

Nobel Replace, Implant Direct, BSB, и т.д.

От

Что такое «переключение платформ» и для чего это нужно

Что такое «переключение платформ» и для чего это нужно

Получение качественного оттиска с имплантата любого типа является несложной задачей. Это во много раз проще чем получить качественный оттиск с зуба. Принципиально отличаются 2 метода: закрытой ложкой и открытой. Сразу должен отметить, что оба метода равноценны. Если речь идет о получения слепка с нескольких имплантатов в пределах одного квадранта, то не существует научно подтвержденных доказательств преимуществ одного метода над другим. Но, все-таки, бывают случаи, когда стоит предпочесть один метод – другому. Например, если нужно получить оттиск для работы «все на 6-ти», т.е. для дуги, то открытая ложка лучше.

Оттиск закрытой ложкой

Существует 2 вида трансферов для оттиска закрытой ложкой – металлические и пластиковые. Пластиковые удобнее, потому что они сразу остаются в слепке и нет риска неправильного позиционирования. Для правильного обратного позиционирования металлического трансфера в слепке лучше закрыть гнездо для отвертки воском . Для оттисков с имплантатов жесткость массы важна, поэтому А-силиконы с базой Putty (или Heavy Putty), а также полиэфиры предпочтительны. Чем мягче база, тем сильнее она пружинит.

Наученный горьким опытом , я аналоги имплантатов всегда прикручиваю и вставляю сам, и всем советую поступать так же – меньше будет ошибок и разбирательств с лабораторией.

Несколько слов по поводу оттискных масс и оттискных ложек

Существует мнение о том, что самые лучшие слепки можно получить индивидуальной ложкой и полиэфирной массой. Это правда, что в руках опытного оператора индивидуальная ложка и Импрегум прекрасный инструмент для получения высококачественных оттисков. НО:

Не менее качественные оттиски можно получать с помощью полиэфира и стандартных неперфорированных ложек. Металлических или пластиковых (кстати, последние, фирмы 3М самые лучшие – такие, как на картинке.
При наличии своих зубов с оголенными корнями, мостовидных конструкций и вообще любых поднутрений, получение слепков полиэфиром то еще «удовольствие» в следствие очень высокой конечной твердости материала.
В случае, если снимается слепок при помощи индивидуальной ложки и появляется необходимость переснять слепок – жесткость полиэфира иногда не дает удалить его из ложки не сломав её.
Для оттисков с имплантатов достаточно основной массы в шприце, а если еще и препарированные зубы то необходимо корректуру.
Высокая стоимость, перечисленные выше сложности, а также самое главное – тот факт, что качественный слепок можно получить поливинилсилоксаном (ПВС) делают полиэфиры хорошим дополнением, но не обязательным к покупке, если его нет. Это написано потому, что я уже встречался с ситуациями, когда клиники или врачи или техники настаивали на приобретении Пентамикса для увеличения точности. На самом деле, во всех тех случаях – там просто все «не сидело» и не село бы ни при каком раскладе, потому что дело не в материалах, а в людях, их знаниях, умениях и соблюдении ими протокола.
Но, все-таки, если есть Пентамикс и Импрегум – это хорошо. За счет жесткости выручает тогда, когда имплантат слишком сильно заглублен и наружу торчит только малая часть трансфера. И еще полиэфир очень выручает, если нужно снять слепок для дуги – все на 4-х или 6-ти и т.д.

На самом деле, на сегодняшний день и полиэфиры и ПВС позволяют получать оттиски достойного качества, но 100% точности нет и, скорее всего, не будет. Она достаточна. И все.

Вся технология оттиск-отливка приводит к искажениям, связанным с пространственными деформациями.

И если цифровые технологии не дают пока даже сопоставимой точности на полных моделях зубных рядов – все равно — будущее за цифрой! Для кого-то это будущее, а для кого-то уже и настоящее. Уже сегодня многие наши Коллеги отказываются на небольших работах от слепков в пользу цифры. В первую очередь это пользователи Церек, а за ними все остальные. Протокол нашего недалекого будущего (а для кого-то — это сегодня) будет выглядеть так:

А пока цифровые технологии совершенствуются, нам придется снимать слепки по-старинке. Еще раз повторюсь, в опытных руках любые ложки и ПВС позволяют получать достойные оттиски как с зубов, так и с имплантатов. Единственное, чем нельзя пренебрегать – это адгезив для слепочных ложек. И еще совет — перед тем, как ассистент начнет замешивать массу – обязательно несколько раз повторить путь введения ложки в рот: повторение — мать учения. И еще раз – лучше закрывать место для винта воском – это актуально для большинства систем.

В Штрауманн Бонлевел, например, головка трансферного винта закрывается пластиковым позиционером и там воск не нужен.

Стандартная процедура оттиска закрытой ложкой представлена ниже.

Практика показывает, что основные проблемы с точностью посадки возникают от неправильного позиционирования трансфера и аналога в слепке. Для того, чтобы избежать неприятных разбирательств с лабораторией врачу необходимо стараться самому соединять трансфер с аналогом и вставлять их в слепок. Далее необходимо надежно упаковать слепок перед отправкой в лабораторию (если она отдельно от клиники) – просто целлофанового пакета недостаточно – нужна коробка, т.е. нечто с жёсткими гранями и мягким наполнителем внутри.

Заканчивая с оттисками «закрытой ложкой», необходимо все-таки сказать, в опытных руках работает все. А трансферы Нобель вообще чемпионы по точности среди «закрытых». Данная работа сделана без распиливаний и приточек с первого раза.

Оттиск открытой ложкой.

Главное показание – тотальные работы.

Оттиск открытой ложкой.

Effect of impression coping and implant angulation on the accuracy of implant impressions: an in vitro study

Si-Hoon Jo, DDS, Kyoung-Il Kim, DDS, Jae-Min Seo, DDS, Kwang-Yeob Song, DDS, PhD, Ju-Mi Park, DDS, PhD, Seung-Geun Ahn, DDS, PhD
Department of Prosthodontics, College of Dentistry, Chonbuk National University, Jeonju, Korea
J Adv Prosthodont 2010;2:128-33

Effect of impression coping and implant angulation on the accuracy of implant impressions: an in vitro study

Выводы:

Техника открытой ложки позволяет получить более точную модель там, где имплантаты параллельны.
На точность моделей не влияет длина трансфера, во всяком случае в пределах до 11 мм.
Не обнаружено различий в точности моделей между параллельными имплантатами и имплантатами с ангуляцией 10 град.

Clinical study evaluating the discrepancy of two different impression techniques of four implants in an edentulous jaw

Michael Stimmelmayr, Jan-Frederik Güth, Kurt Erdelt, Arndt Happe, Markus Schlee, Florian Beuer
Clin Oral Invest 2012

Clinical study evaluating the discrepancy of two different impression techniques of four implants in an edentulous jaw

Michael Stimmelmayr, Jan-Frederik Güth, Kurt Erdelt, Arndt Happe, Markus Schlee, Florian Beuer
Clin Oral Invest 2012

Две техники слепка – открытой и закрытой ложкой.
Анализ и сравнение STL файлов после сканирования моделей
Оценка (слепая) готовых реставраций опытным ортопедом:

Тест Шеффилда с 1 прикрученным абатментом :

если виден люфт с увеличением 2х – «плохо», с увеличением 4,3х – «удовлетворительно» , если не видно с увеличением 4,3х – «хорошо».

Результаты:

Балки изготовленные по слепку открытой ложкой получили оценку ортопеда: 10 из 10 «ХОРОШО» и во рту и на модели.
Балки изготовленные по слепку закрытой ложкой оценивались ортопедом только на модели. Результат: 4 — «УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО», 6 – «ПЛОХО»

Выводы:

Техника слепка влияет на точность переноса позиции имплантата.
Слепок открытой ложкой с соединенными абатментами показал лучшие результаты, но исходя из данного исследования нельзя отдать предпочтение одному из методов исходя из «точности», но опираясь исключительно на предпочтения ортопеда.
Чем длиннее реставрация, тем выше вероятность плохого прилегания.

От

В переводе с английского abutment – это опора. Это то, что нам заменяет культю зуба. Абатменты, в принципе, можно, хотя и весьма условно, разделить на 2 большие подгруппы: на стандартные (заводские) и на индивидуальные.

Разница в между ними в степени и в возможности индивидуализации. У стандартного абатмента возможности индивидуализации (подгонки под соответствующий профиль прорезывания, наклон имплантата) ограничены. У индивидуальных абатментов возможности для моделирования и модификации значительно шире.

У ЛЮБОГО ТИПА АБАТМЕНТОВ ЕСТЬ СВОИ ДОСТОИНСТВА И НЕДОСТАТКИ!

Для упрощения восприятия множества существующих сегодня решений мы рассмотрим их в историческом контексте, по мере появления на рынке. Но, перед этим, необходимо объяснить и показать почему понадобилось такое разнообразие. В реальной жизни ортопеды редко сталкиваются с идеально установленными имплантатами.
Реальность приносит нам, в основном, 2 проблемы:

1. Имплантаты установлены с отклонением по отношению к окклюзионной плоскости по горизонтали

2. Имплантаты установлены с отклонением по отношению к окклюзионной плоскости по вертикали

СТАНДАРТНЫЕ (ЗАВОДСКИЕ) АБАТМЕНТЫ

Первыми в списке следует назвать стандартные заводские абатменты для цементной фиксации, которые позволяют решать большинство задач при условии точной установки имплантата по отношению к окклюзионной плоскости по горизонтали ( не глубоко и не высоко) или с отклонениями по вертикали в пределах 20 град.

СТАНДАРТНЫЕ АБАТМЕНТЫ цементная фиксация

Достоинства:

Идеальное прилегание
Дешевизна
Простота изготовления

Недостатки:

Сложность изготовления реставраций при неоптимальном положении имплантатов: слишком глубоко или больше 20град по вертикали
Сложность со снятием реставрации для коррекции (цементная фиксация)

Стандартные (заводские) абатменты

цементная фиксация

Сегодня почти все стандартные абатменты и винты изготавливаются из сплава титана Grade 5 (TiAl6V4) в силу его высокой прочности.

Индивидуализация проводится техником, пескоструится только наддесневая часть! Поддесневая часть и платформа не пескоструятся (все, что ниже красной линии)!

Стандартные (заводские) угловые абатменты цементная фиксация

Данный вид абатментов позволяет максимально упростить протокол и сделать работу максимально бюджетной, простой и точной, т.к. нет риска сдвига трансфера – они вообще не используются.

Абатмент сразу прикручивается с постоянным усилием ( 30-35 н/см). Препарирование абатментов во рту, ретракция десны по необходимости и слепок с уровня абатмента. Дешево и сердито. По Карлу Мишу.

Как учит К. Миш тут очень важно понимать, что расширение стандартного абатмента в нижней трети (показано стрелкой) это не граница уступа! Это контрафорс! И граница реставрации не обязана точно повторять эту линию! Если для кого-то важно упростить протокол и сделать работу бюджетнее – это безопасный вариант с хорошим прогнозом (30 летние наблюдения).

Стандартные (заводские) абатменты цементная фиксация

В целом, следует отметить, что данный вид абатментов является, и будет еще долго оставаться , универсальным решением для большинства клинических ситуаций. Причина этого в первую очередь относительная дешевизна и точность посадки платформы, т.к. «точится» все на одном оборудовании и по одному сценарию. Но об этом мы поговорим позже. Данные статистики и прогнозов продаж это только подтверждают.

На мой взгляд, большинство проблем с данным видом абатментов создаются ….слабой хирургией. Если имплантаты стоят в правильной ортопедической позиции ( вспоминаем Аксиому №2), то БОЛЬШИНСТВО клинических решений можно найти со стандартными абатментами.

Основные проблемы, с которыми приходится сталкиваться, если имплантаты установлены правильно, связаны с неграмотным техническим исполнением. Почему-то многие специалисты считают, что проблемы ретенции и окклюзии не касаются реставраций на имплантатах.

Да, абатменты не боятся расцементировок и кариеса, но это не значит, что коронки на них будут держаться за счет неведомых науке сил и притяжений. Все то же самое, что и на зубах. Если мы «запилили» зуб, если культя 5 мм и меньше, то ни один цемент не удержит коронку на абатменте.

И если мы нагромоздили на 3,5мм имплантат полноценный моляр с площадкой, площадью в 20 кв.мм, то нет физических возможностей предотвратить, раскручивание или поломку винта, резорбцию крестальной кости.

Стандартные (заводские) приливаемые абатменты

Данный тип абатментов появился практически одновременно с предыдущим и позволяет делать коронки с винтовой фиксацией или индивидуализировать абатменты , придавая им ЛЮБУЮ форму. Согласительной конференцией ITI принято считать, что и цементная и винтовая фиксация равноценны.

Не обнаружено никаких различий в рисках при сравнении цементной фиксации с винтовой

Mechanical and Technical Risks in Implant Therapy
Giovanni E. Salvi, PD, Dr Med Dent, Urs Brägger, Prof Dr Med Dent
The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants
Volume 24, Supplement, 2009

Когда мы говорим о стандартных абатментах для винтовой фиксации, мы обычно имеем в виду приливаемый абатмент типа UCLA ( названный так в честь Университета Калифорнии в Лос Анжелесе) из благородного сплава.

Платформа абатмента изготавливается на заводе из благороднго сплава (золото-платинового) и позволяет приливать другой благородный сплав с поверхностным смешением металлов. В силу свойств благородных металлов приливание проводится при невысоких температурах и практически не образуется окалина и оксидная пленка, кот. необходимо снимать. Поэтому нет потери в точности прилегания платформы к имплантату.

Несколько поколений стоматологов на Западе долгие годы работали исключительно с UCLA абатментами. Но сегодня, высокие цены на благородные металлы сделали данный вид реставраций неподъемным для большинства пациентов даже на Западе, поэтому количество их уменьшается.

Стандартный угловой абатмент

Моделируемый Литой UCLA абатмент

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ (МОДЕЛИРУЕМЫЕ) ЛИТЫЕ АБАТМЕНТЫ – UCLA ABATMENT

Золотой стандарт в имплантологии!
Решение 100% проблем с неоптимальным положением имплантата
Возможность создавать как коронки с винтовой фиксацией, так и индивидуальные абатменты

Достоинства:

Удобное решение большинства ортопедических проблем, связанных с неоптимальной позицией имплантата
Относительная простота изготовления
Точность прилегания заводского абатмента.

Недостатки:

Высокая конечная стоимость!

Моделируемый Литой UCLA абатмент (решение проблемы — создание оптимального профиля прорезывания)

Моделируемый Литой UCLA абатмент винтовая фиксация (решение проблемы – непараллельно, слишком глубоко, маленькое межокклюзионное расстояние)

От

Несколько слов отсебятины по поводу винтовой фиксации.

У винтовой фиксации были, есть и будут свои ярые поклонники. Автор, хоть и не ярый, но довольно большой любитель данного решения. Почему? Потому что ленив. Сдавать работы на «винтовой» – это удовольствие в чистом виде, если, конечно, технически все исполнено грамотно. К плюсам можно добавить ремонтнопригодность. Но, если честно, я фиксирую коронки не для того, что бы их когда-то снимать.

К недостаткам можно отнести еще один – чисто эстетский. Композит, которым мы закрываем шахту со временем выглядит хуже, чем керамика вокруг него + граница реставрации через короткое время ВСЕГДА видна, поэтому я давно не пользуюсь плавиковой кислотой и спецпротоколом для закрытия шахт – ИМХО это бесмысленно.

Есть парочка способов сделать весьма надежную и бюджетную винтовую фиксацию.

Способ №1

Обычная реставрация, на стандартном абатменте. Далее, в отлитом каркасе делается отверстие под винт. Наносится керамика и готовая коронка фиксируется на цемент в лаборатории. В клинику поступает УЖЕ ПРИКЛЕЕННАЯ коронка, которую нужно только прикрутить и закрыть отверстие композитом. Дешево и сердито!

Данный способ может выручить даже тогда, когда работа уже в клинике и врач видит, что платформа слишком глубоко расположена — можно аккуратно сделать отверстие в коронке ( повышайка и охлаждение в помощь, чтоб избежать сколов керамики), приклеить её к абатменту и потом все зафиксировать — здесь риск только получить скол керамики. Пилить надо сначала алмазом КЕРАМИКУ и только потом металл! Хорошее охлаждение – ключ к успеху!

При фиксации коронки, края которой заходят более 1 мм под десну всегда есть риск вывести цемент периимплантатные ткани и создать проблему, которая может привести к потере имплантата.

Следует помнить, что эпителиальное и соединительнотканное прикрепление к имплантату значительно слабее, чем к зубу. Когда мы фиксируем коронку на зуб, то, при здоровом пародонте, все излишки цемента неизбежно будут выдавлены наружу, благодаря прочности соединения. В случае даже идеально интегрированного имплантата излишки цемента, выходящие ниже сулькуса с легкостью прорвут соединение и окажутся вокруг шейки имплантата. Дальше, судя по исследованиям литовских коллег, возможны варианты. При отсутствии парадонтальных проблем ситуация может никак не развиться, чего не скажешь о пациентах с пародонтитом в анамнезе.

Недорогая «винтовая» Способ №1.

Способ № 2

Данная методика практически не отличается от оригинального метода работы с приливаемыми UCLA абатментами, только вместо драгоценных сплавов используется недорогой CoCr сплав – точно такой же, из какого делаются каркасы для металлокерамики. Разница состоит в том, что при отливке не происходит истинной когезии, т.е. смешения поверхностных слоев. Ретенция происходит за счет насечек на абатменте и затекания в них приливаемого сплава. Связь получается довольно значительная и , учитывая прочность сплава, долговременная. Автор этих срок имеет наблюдения более 4-х лет и ни единой проблемы.

Более того, если раньше такого рода CoCr заготовки предлагали только сторонние фирмы, специализирующиеся на недорогих репликах, то сегодня многие производители имплантатов предлагают такое решение в составе каталогов наряду со стандартными титановыми абатментами.

Главное достоинство данного вида абатментов – дешевизна и большая степень свободы в решении любых проблем. Более того, данный вид абатментов является самым бюджетным решением при условии недостатка или отсутствия доступных услуг фрезеровальных центров. Видимых недостатков у данного решения всего 2.

Связан с металлургией. Дело в том что, во время приливания нагрев всего абатмента не столь высок, как приливаемого сплава, но тем не менее после распаковки имеется легкая оксидная пленка на шестиграннике (или восьмиграннике – не важно), т.е. на той части абатмента, которую обрабатывать нельзя. Снимается налет легко — щеткой. Так вот, грамотный производитель это учитывает и вытачивает абатмент с допуском для работы щеткой. Т.е. до обработки абатмент сидит на аналоге чуть плотнее, чем требуется. Зато после обработки – идеально.
Недостаток требует отдельной главы объяснений, на которую просто нет времени сейчас. Вкратце так: в вопросах биовместимости разных материалов (особенно диоксида циркония и титана) рекламы МНОГО больше, чем науки. А существующие исследования в области гальванизма и аллергии в полости рта при современном развитии науки и техники – малодостоверны и клинически ничтожны.

Недорогая «винтовая» Способ №2.

От

Многопрофильный абатмент — MultiUnit©

На самом деле MultiUnit© это торговое название имя собственное, типа Ксерокса, которое стало именем нарицательным. Правильнее, все-таки, называть его многопрофильным абатментом (МА), т.к. они выпускаются почти для всех систем и тоже являются заводским (стандартным) решением для нестандартных задач. Это абатмент, к которому можно прикрутить реставрацию, т.к. в теле МА есть шахта для винта. Одно из удобных решений при протезировании на балках, при полной адентии, все на 6-ти или 4-х и т.д. Бывают прямые и угловые. Показания:

Для мостов и балочных конструкций с винтовой фиксацией (не для одиночных коронок)
2-х компонентное решение (абатмент +колпачок; супраструктура крепится к абатменту на окклюзионный винт)
Снятие слепка и др. процедуры возможны на уровне абатмента и имплантата как для цементируемого абатмента
Простота в обращении
- Фабричные колпачки
- Фабричные вспомогательные детали

Многопрофильный абатмент — MultiUnit©

Слепки можно снимать как с уровня имплантата, тогда все, как обычно. Либо с уровня абатмента – в этом случае МА сразу прикручивается на постоянно и нужны спец. трансферы и аналоги соответственно. Ниже иллюстрация работы с уровня абатмента.
Прикручиваем МА на 35 Н/См (это в Штрауманне – у других производителей цифра может отличаться!).
Дальше спец.трансферами снимаем слепок.
Аналоги – тоже специальные под МА.

Отливаем модели.

Подбираем выжигаемые колпачки.

Моделируем каркас.

Отливаем каркас.

Тест Шеффилда

Облицовываем каркас, примеряем во рту, прикручиваем – обычно с усилием меньшим, чем прикручивали сам МА. В Штрауманне – это 15 Н/См.

Врачебные этапы те же и при работах на балке или с угловыми МА.

От

Мезо абатмент (Meso milling cylinder)
Индивидуальный (заводской) абатмент для цементируемых коронок

А вот это решение – одно из самых моих любимых. Я его назвал Мезо-абатмент — так, как в Штрауманне,. Возможно, в других системах он называется иначе. Суть проста – это титановая заготовка из которой любой техник без всяких фрезерных центров сам может сделать индивидуальный титановый абатмент с заводским качеством фрезеровки платформы. Дальше картинки – все очень просто.

Нанесите на абатмент метки для шлифовки
Спилите лишнее
Отполируйте

Мезо абатмент (Meso milling cylinder)
Индивидуальный (заводской) абатмент для цементируемых коронок

Покройте колпачок воском
Отлейте по традиционной методике
Облицуйте каркас керамикой

Мезо абатмент (Meso milling cylinder)
Индивидуальный (заводской) абатмент для цементируемых коронок

Ниже представлен симбиоз Многопрофильного абатмента и Мезо абатмента.

Мезо абатмент в принципе универсальное решение ЛЮБЫХ проблем связанных с неоптимальным положением имплантата. У него есть всего один недостаток, да и то…. незначительный. Некоторые зубные техники его не любят, потому что им влом пилить титан руками. Им проще выпилить на фрезере из ноунейм заготовки, происхождения которой не знает даже сам фрезцентр. Ну, что тут скажешь? Если врач готов «платить и каяться» – вперед и с песней. Если же хочется делать надежные и качественные работы, тогда искать техника, которому не лень обрабатывать мезо-абатмент. Кстати, многие техники пилят титан фрезами ( а они дорогие и быстро изнашиваются) – это не правильно. Техническая турбина с водяным охлаждением и старые алмазные боры из Вашего кабинета, и работа начнет доставлять удовольствие. А вот полировать уже можно привычными резинками.

Мезо абатмент (Meso milling cylinder)
Индивидуальный абатмент для цементируемых коронок

Индивидуальный цельноцирконовый (заводской) абатмент

Сегодня данный вид абатмента представлен почти во всех системах. Казалось бы, для эстетики ничего лучше и удобнее нет. Прекрасный цвет, прозрачность, возможность облицовать диоксид циркония (ДЦ) и сделать цельную винтовую коронку. Однако, все разбивается прочностные о свойства самого ДЦ, о чем мы поговорим дальше. Рекомендовать данный вид абатмента категорически не могу для жевательной группы зубов ( какой смысл?). А для фронтальной группы исключительно в ситуациях повышенных эстетических требований, осложненных высокой линией улыбки и тонким биотипом. И при ОБЯЗАТЕЛЬНОМ условии отсутствия подвижности соседних зубов и повышенных окклюзионных нагрузках (скажем фронтальные резцы при 2-м классе и 2-м подклассе — точно плохие кандидаты для восстановления ДЦ абатментом).

От

Трудно писать на тему в которой не являешься специалистом, но и не коснуться этого нельзя. Нельзя в первую очередь потому, что именно пробел в этой части знаний делают «чайника» полностью беспомощным, подверженным всякого рода «течениям», основная масса которых тупо нацелена на продажи. Ужас ситуации в том, что с продажами будет хорошо у всех – у производителей, дилеров и даже у зубных техников, а переделывать за свой счет все равно ортопеду.

На картинках сверху показаны заводские абатменты из ДЦ, которые успешно отходили гарантийный срок и вернулись на переделку за счет ортопеда. Почему так? Ведь продавцы нам внушают, что прочность ДЦ на изгиб выше даже, чем у титана и превышает 1200 мегапаскалей. Ответ кроется в том, что существуют несколько характеристик твердости и не все они сопоставимы у ЛЮБОГО металлического сплава и ДЦ. Это как судить по бойцовским качествам человека по его росту. Скажем, автор этих строк почти одного роста с Емельяненко и выше Кости Дзю. И что? Каковы мои шансы в рукопашном бою с ними? Они ничтожны, потому что сравнили всего один параметр – рост. А если сравнить мышечную массу, реакцию, вес, ударостойкость, выносливость, восприимчивость к боли и т.д., не говоря уже о Таланте и Опыте, то первое сравнение кажется просто смехотворным. Ниже иллюстрация без слов. Взято у проф. Бельцера.

Диоксид Циркония (ДЦ)

Professor Dr. Urs Belser

Читатель спросит: неужели все так плохо с ДЦ? А вот и нет. Это прекрасный материал. Помимо высоких эстетических качеств у него есть одно удивительное свойство. ДЦ полностью синтетический материал, который изготавливается промышленно в виде заготовок относительно невысокой прочности, но удобных для фрезеровки и обработки. После того, как абатмент или каркас для коронки выточен, его синтеризируют, проще говоря спекают и он приобретает свою высочайшую конечную прочность. Во время процесса синтеризации тетрагональные частицы ДЦ распределяются исключительно плотно – плечо в плечо, можно сказать. Плотность просто фантастическая. И за счет этой плотности появляется трещиностойкость значительно более высокая, чем у любой из керамик. Еще одно свойство связано с тем, что появляющиеся поверхностные трещины «гасятся» внутри материала, т.к. начальная «энергия» трещины уменьшается углубляясь в материал. Поэтому необходимо всегда следить за толщиной любого изделия из ДЦ – чем она выше тем оно прочнее и менее подвержена расколам.

И еще несколько слов о ДЦ. Множество исследований показывают хорошую биосовместимость ДЦ, близкую к титану. О чем это говорит? Это дает нам уверенность в том, что имплантат из ДЦ интегрируется в кости. И жизнь показывает, что это так.

А теперь вопрос? Для абатментов это свойство имеет какое-то решающее значение? Ответ – именно какое-то. Коллеги, мы должны помнить, что биологическая ширина или прикрепление вокруг имплантата отличается от такового вокруг зуба. И эпителиальная и соединительнотканная часть БШ прикреплена силами значительно меньшими, чем здоровая связка к зубу. И это никак не зависит от материала – это просто анатомия: нет перпендикулярных волокон, нет гемидесмосом такого же качества, как у зуба и т.д. Именно поэтому вот уже более 30 лет абатменты изготавливаются из золотоплатиновых сплавов, про которые можно сказать что они биоинертны, но никак не биосовместимы – и это опыт успешных работ. Единственное существенное преимущество абатментов из ДЦ – эстетическое, может помочь только при тонком биотипе. Исследования показывают, что при среднем и толстом биотипе металл не просвечивает и видимой разницы между титановым, золотым или ДЦ абатментами нет.

Все написанное выше нужно только для одного: для четкого отделения РЕАЛЬНЫХ преимуществ и свойств материалов от мнимых. Теперь, когда мы вкратце описали основные существенные и мнимые достоинства ДЦ попробуем рассмотреть как можно эти знания использовать.

Опять возвращаемся к ДЦ и пытаемся разобраться как избежать эпических неудач с цельноцирконовыми абатментами. Вернемся к картинкам.

Как видите абатменты раскололись мало того, что в самом тонком месте, так это еще и место приложения максимальной нагрузки – место где винт прижимает абатмент к имплантату и где концентрируется окклюзионная нагрузка. Какой выход?

Выход №1. Это путь, по которому пошла компания Nobel – винт зажимает титановую платформу и раздвигает лепестки, удерживающие верхнюю часть.

Является ли Nobel Procera панацеей? Нет, абатменты иногда трещат – у самого на сдаче сломался 1 абатмент из 7. Но это не большая трагедия, т.к. все выточенные абатменты сохраняются в каталоге и можно выпилить по новой абатмент, не переделывая коронку.

Выход №2. Это гибридный, клееный абатмент на титановой платформе. Сейчас такие платформы стали выпускать сами производители, хотя пионерами были независимые производители.

От

Начав разговор о гибридных абатментах приклеенных к титановым платформам мы незаметно перешли от стандартных к индивидуальным абатментам. Как можно заметить четких границ здесь нет. В случае с гибридным абатментом титановая платформа выточенная на заводе-производителе все-таки обеспечит идеальное прилегание самой главной части абатмента – внутренней . И вообще, нужно понимать, что при всем фрезерном изобилии, выточить качественно платформу имплантата на фрезерном станке задача малореальная, а крепежный винт просто нереальная. Потому что для этих целей необходимо не просто фрезерное, но токарно-фрезерное оборудование. И не простое, а промышленное. К этому еще нужно добавить, что сценарий выпиливания это святая святых производителей имплантатов. Ниже иллюстрация из подробного исследования японских коллег, которые сравнивали абатменты одинаковых марок, выпиленные разными ведущими производителями.

Прилегание заводского циркон-абатмента

Прилегание индивидуального фрезерованного циркон-абатмента

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ФРЕЗЕРУЕМЫЕ ЦИРКОН-АБАТМЕНТЫ, ВКЛЕЕННЫЕ В ТИТАНОВОЕ ОСНОВАНИЕ

Помогают расположить край коронки удобно для удаления излишков цемента
Создают профиль прорезывания

Достоинства:

Удобное решение большинства ортопедических проблем, связанных с неоптимальной позицией имплантата
Относительная простота изготовления
Высокая эстетика

Недостатки:

Слабое звено – цемент!

Точность прилегания реплик ниже, в сравнении с заводскими абатментами

Цемент – слабое звено любой конструкции. В стоматологии это давно не тайна. Основная проблема в том, что цементы деградируют в агрессивной среде полости рта и теряют свойства. Единственное, что может улучшить прогноз – точность изготовления деталей, которая позволяет уменьшить толщину пленки цемента.

Индивидуальные фрезеруемые титановые абатменты

Помогают расположить край коронки удобно для удаления излишков цемента
Создают профиль прорезывания

Достоинства:

Удобное решение большинства ортопедических проблем, связанных с неоптимальной позицией имплантата
Относительная простота изготовления

Недостатки:

Точность прилегания ниже, в сравнении с заводскими абатментами

Не всегда подходят в эстетической зоне при тонком биотипе.

Обычно лаборатории приобретают заготовки с уже выпиленными на промышленном оборудовании платформами. Моделируется в 3D и соответственно фрезеруется только наддесневая часть абатмента. При этом коронка вытачивается на том же оборудовании с минимальнейшим зазором.
Слабое звено – качество фрезеровки платформы. Многие производители уже осознали, что лучше самим предложить зубтех. лабораториям решения на оригинальных заготовках, оставив последним лишь работу с наддесневой частью.
По этому пути давно пошла компания Nobel со своим комплексным продутом Nobel Procera. Сегодня то же самое предлагают Straumann Cares, Astra Atlantis и др.
К сожалению, на сегодняшний день (Май 2015) в России представлена только Nobel Procera.

От

Абатменты для временных реставраций на имплантатах

Для временных реставраций на имплантатах существуют 2 типа абатментов: титановые (чаще всего Grade 5 (TiAl6V4) и PEEK (полиэфирэфиркетон). PEEK вообще-то замечательный полимерный материал в силу своей высокой прочности, упругости, эластичности и биоинертности.

С практической точки зрения проще всего создавать временные реставрации во рту из PEEK-абатментов, а вот титановые подходят для лабораторных. Обычно на PEEK-абатментах всегда есть индекс, а титановые бывают как с индексом (шестигранник, восьмигранник и т.д.) для одиночных реставраций, так и без индекса для протяженных, мостовидных конструкций.

Лабораторные временные одиночные реставрации

Оттиск закрытой ложкой и Pick-Up трансфер

Лабораторная временная мостовидная реставрация

От

Как сделать временную коронку – шаг за шагом

PEEK-абатмент и временные одиночные реставрации

На PEEK-абатментах удобно изготавливать временные реставрации прямым способом через шаблон. Причем возможно делать как временную коронку с винтовой фиксацией, так и коронку с цементной фиксацией на абатмент. Главное удобство PEEK-абатмента в возможности легко создавать профиль прорезывания.

Обрабатывать PEEK-абатмент можно как фрезами, так и алмазными борами – главное делать это на низкой скорости, иначе материал будет наматываться на бор или фрезу. Большое подспорье в обработке – держатель аналога. Такой цанговый держатель, как на картинке ниже считается лабораторным, но я убежден, что это абсолютно необходимая вещь в кабинете ортопеда.

Конечно, можно пилить и во рту – но это не комильфо, особенно если коронка ставится сразу после операции. Во рту необходимо лишь наметить маркером границы будущей реставрации.

Если делаем винтовую временную коронку, то поверхность готового абатмента выравнивать не нужно – можно даже дополнительно отпескоструить и покрыть абатмент адгезивом, чтобы композит или пластмасса приклеился к абатменту.

Если временная коронка будет на цементной фиксации ( например, если шахта винта выходит на вестибулярную поверхность), тогда наоборот имеет смысл абатмент отшлифовать.

PEEK временный абатмент

непосредственно в имплантат
бежевого цвета
полимерный (PEEK)
легкая и быстрая адаптация у кресла
непосредственная облицовка или коронка на цемент
формирование мягких тканей
адаптирован к формирователю десны
не превышать 6 месяцев

Очень ВАЖНО!
Перед внесением шаблона с пластмассой или композитом в полость рта — ОБЯЗАТЕЛЬНО изолировать треугольники-поднутрения (на картинке синим цветом) липким воском, либо септопаком!

И еще, необходимо придавать абатменту форму зуба в поперечном разрезе. Для этого полезно смотреть КТ симметричных зубов на том же уровне, на каком формируется абатмент. Либо просто знать и помнить анатомию зубов.

Как сделать временную коронку – шаг за шагом

От

Чтобы получилась винтовая коронка необходимо установить имплантат в правильной ортопедической позиции – шахта винта выходит на небную поверхность .
Прикрутить абатмент и наметить границы (удобнее всего маркером для CD или мягким карандашом) .
Открутить и прикрутить к держателю, спилить лишнее.
Блокируем поднутрения и прикручиваем абатмент.
Закрываем фумкой шахту и делаем насечки для ретенции.
Именно в этой точке можно пойти по другому пути и сделать цементируемую коронку.
Для этого следует НЕ ДЕЛАТЬ НАСЕЧЕК, а наоборот подшлифовать абатмент и обмазать его вазелином или силиконом.
По силиконовому ключу делаем временную коронку.
Убираем излишки.

Освобождаем шахту винта, снимаем коронку и опять устанавливаем в держатель.
Добавляем текучий композит в поры и поднутрения.
Шлифуем и полируем коронку.
Примеряем, проверяем по прикусу, контактам и границам.
Опять снимаем и крепим на держатель.

Покрываем глазурью для протезов (любой светоотверждаемой) и засвечиваем.
Покрываем коронку силиконом или вазелином и еще раз засвечиваем для того, чтобы удалить слой ингибированный кислородом.
Фиксируем коронку, шахту закрываем фумкой и Clip.

RC Bone Level® временный абатмент

Имплантация для чайников. Введение

От

3 года назад я начал сам устанавливать имплантаты, до этого, в течение почти 8 лет, проработав ортопедом в загруженной «имплантологической» клинике. Казалось бы, несколько тысяч установленных реставраций на имплантатах и много раз виденные операции давали мне хорошую фору для вхождения в мир хирургической имплантологии. В действительности, это так… и не совсем так. Сама по себе операция установки дентального импланатата не является технически сложной. Если с чем-то сравнивать, то это не сложнее удаления полуретинированной 8-ки на нижней челюсти и в 10 раз проще чем эндолечение скажем, премоляра верхней челюсти. Но если просто установить имплантат в кости не проблема, то установить его в правильной ортопедической позиции, окруженным достаточным объемом костной ткани и прикрепленной десны – это задача уже не такая простая. Дальше начинаются нюансы.

Уверен, что освоить установку имплантатов на базовом уровне и успешно решать до 80% проблем адентии способен любой врач-стоматолог, т.е. любой «чайник». Главное — помнить основы хирургической стоматологии, пройти какие-нибудь курсы с возможностью «покрутить» имплантаты на хрюшках, почитать несколько книжек (коснемся отдельно) и иметь в виду, что дентальная имплантология — очень молодой раздел стоматологии и основы ее создаются сегодня – здесь и сейчас. Существует всего 2 аксиомы. Помнить и знать 2-ю обязательно всем.

Аксиома первая – Любые титановые шурупы с большой вероятностью успешно интегрируются в кости!

Это явление впервые описал и изучил Per-Ingvar Brånemark

На картинке остеобласт на поверхности титанового имплантата

Они все приживаются ОДИНАКОВО!
Т.е. ХОРОШО!

Аксиома вторая, которая важнее первой!
Имплантат — это апикальное продолжение реставрационной конструкции, запланированной с точки зрения ортопедии, поэтому его позиция должна быть ориентирована на протез.

Belser U., Mericske-Stern R., Bernard J.P., Taylor T.D., Clinical Oral Implants Research 11, 2000: 126-145

На сегодняшний день, наиболее популярным является сплав титана 4 типа (grade IV), а обработка поверхности имплантата — SLA ( отпескоструенная крупным песком и протравленная). Тут, правда, есть неувязочка, т.к. SLA это © Straumann, но сути это не меняет. Кстати, пескоструят не только оксидом алюминия, но и гидроксиапатитом и еще чем-то – нам важен результат,, а выглядит все одинаково.

Так выглядит SLA на СЭМ

А так кость вокруг интегрированного имплантата

В РФ, на данный момент, зарегистрировано почти 500 имплантологических систем и упоминать все я не буду, при всем моем уважении . Речь пойдет лишь о наиболее популярных и более или менее известных мне имплантационных системах с внутренним соединением имплантат- абатмент. Об этом читайте в следующей статье.

От

Введение

Основные типы внутреннего соединения имплантат-абатмент

И так, вы проучились, прочитали книжки и пролистали форум и встал вопрос выбора системы. Какую выбрать? Ответ простой — для начала ту, что проще. Второй критерий — цена.

Цилиндрическое соединение – самое распространённое и простое. Дизайн внутреннего сечения разнообразен: лепестки, треугольники, шестигранники, восьмигранники, 12-ти гранники. Системы, как правило, удобны и просты, а поэтому наиболее популярны. Краевая резорбция до 1 мм в первый год и 0,08 мм в последующие годы – часто (не страшно, хорошо описано, но некоторых коллег напрягает).- кстати этот недостаток характерен для всех систем в этой группе, кроме, Straumann и, пожалуй, 3I.

Типичные представители расположены по мере удешевления:

Biomet 3I

— превосходная система, удобная, простая в использовании, высокое качество всех компонентов. Именно 3I начала эру переключения платформ, хотя это уже исторический анекдот. Недостатки : ДОРОГАЯ . У нас пока не лучший склад – не всегда есть все, что нужно.

Nobel Biocare (Replace треугольник-чебурашка и Active шестигранник)

– отличная система, с которой, в начале 90-х, усилиями Чикагского центра, началась Эра массовой имплантологии в России. Простая хирургически и ортопедически, предсказуемая, хороший склад. Недостатки – дорогая.

XiVE

– Прекрасная система. Классический шестигранник. Относительно простая, позволяющая получать приличные результаты операторам разных уровней, хороший склад. Превосходная информационная поддержка. Недостаток — Дороговато.

Biohorisons

— Великолепная система. Простая, удобная, предсказуемая. Благодаря покрытию шейки Lazer Lock позволяет добиваться отличных эстетических результатов даже неопытным пользователям. Хороший склад. Прекрасная информационная поддержка. Лучшая (пока) у нас система в соотношении цена-качество.

AlfaBio, MIS, Adin

— очень популярны. Недорогие израильские системы, для многих они стали «учебными», а многие научившись, так и работают на них и прекрасно себя чувствуют. Просты, удобны, прекрасная информационная поддержка. Со складом ни то что нет проблем, а скорее наоборот – слишком много предложений. Встречаются некачественные подделки – покупать стоит только у оф. Дилеров.

Редкие системы, достойные упоминания:

Сamlog (цилиндр в цилиндре с лепестками)

– хорошая, дорогая и у нас не распространена.

Zimmer

— Очень популярная в США система, золотой стандарт в Мире шестигранников, именно Zimmer compatible, т.е. совместимыми, называются и являются шестигранники у Альфы, Миса, Биогоризонта и у многих других. У нас не очень популярна, стоит как Nobel.

Biomet 3I

Nobel Replace

XiVE

Biohorisons

MIS

Straumann synOcta

. Особняком стоит система Straumann synOcta. В этой системе, при типе соединения восьмигранник, реализована оригинальная концепция. Суть её в том, что имплантат и десневая часть абатмента составляют единое целое, что дает значительный выигрыш в долгосрочной перспективе в стабильности костной ткани вокруг шейки имплантата (рис. 1,2,3). А также внутренний восьмигранник с конусом Морзе (рис 4), уступ коронки на имплантате (рис 5) . Выбор компонентов – самый внушительный среди всех систем в мире. Склад превосходный – все есть. Информационная поддержка – вне конкуренции.

Недостатки – система сложная на хирургическом и зуботехническом (требует высокой квалификации) этапах. ДОРОГАЯ.

Рис 1

Рис 2

Рис 3

Рис 4

Рис 5

Коническое соединение – во всех системах используется положительные качества конуса Морзе, благодаря которому снижается риск раскручивания и перелома фиксирующего винта. Чтобы абатмент не прокручивался вокруг своей оси и для удобства переноса используется индекс, т.е. некая геометр. форма в нижней части абатмента. Общим для данных систем являются то, что они требуют навыков от оператора и в хирургической и в ортопедической части, а также высокого уровня технического исполнения. ИМХО не вполне подходят для неопытных пользователей. Поэтому я не могу назвать их простыми.

Astra Tech

– одна из старейших и популярнейших систем в этой линейке. Большое количество клинических наблюдений. Добротная, позволяющая опытной команде врачей и техников получать превосходные результаты. Склад есть, какой не знаю, вероятно неплохой, если учесть, что в России есть представительство компании. Система дорогая.

Straumann Bonelevel

– Относительно «молодой» продукт старейшей имплантационной компании. ИМХО самый удобный в работе – безупречно сделан индекс и все с легкостью встает на свои места. ДОРОГАЯ.(картинки на следующей странице)

Ankylos

— интереснейшая система, имеющая своих адептов по всему миру. Не для любителей простых решений. Компонентов много на любой случай. Склад хороший, информационная поддержка хорошая. Средняя в ценовой линейке.

Dentium

– молодая, набирающая популярность система. В первую очередь благодаря невысокой цене и относительно приличному качеству компонентов. Позволяет за небольшие деньги попробовать себя в другой концепции. Склад не плохой, компонентов достаточно для решения возникающих задач.

Попробуем рассмотреть особенности семейства конусов на примере Straumann BoneLevel CrossFitTM Connection

Теперь несколько слов о концепции переключения платформ. Суть её заключается в том, что толщина абатмента уже платформы имплантата в месте соединения с имплантатом (рис 1). Что это дает? По имеющимся наблюдениям это предотвращает краевую резорбцию кости, в особенности с субкрестальной установкой имплантата (рис2).

(рис 1)

(рис 1 a) BoneLevel

(рис 2) BoneLevel

(рис 2 a) Ankylos

ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ВЫБОРЕ СИСТЕМЫ для «чайника»:

Простота. Системы с внутренним 6-тигранником вполне соответствуют этому требованию.
Удобство. То же, что и в п.1.
Цена. Тут — кто во что горазд. Сегодня много недорогих и приличных систем. Если составить небольшой рейтинг по принципу цена-качество, то расклад будет ИМХО примерно такой:
- А. Альфабио, Мис, цена ++ качество +/-
- Б. Биогоризонт , цена + качество +
- В. Нобель, Ксайф цена — качество +
- С. 3I цена — — качество ++

Безусловно, список не полный. Я сознательно не включил в список системы с конусом – потому, что ИМХО они не для «чайников». Здесь нет вполне себе приличных отечественных имплантатов в своей нише типа Нико или Дива и проч.- я просто о них плохо знаю. И здесь нет откровенного мусора типа Bicon. Должен сказать, что мы живем в преддверии тотального сброса цен на имплантаты, т.к. на рынке появляется все больше клонов. Клоны – это реплики популярных систем с полной совместимостью,либо частично копирующими элементы дизайна последних, по значительно более низкой цене и приличном качестве. Первая ласточка на нашем рынке – это Implant Direct. Есть приличные швейцарцы,есть израилитяне. Думаю, не за горами вездесущие китайцы.

Идея проста. Почти все, что нужно для более или менее предсказуемой имплантации уже известно. Практически, понятен дизайн имплантатов и соединительных элементов. Следующий шаг – это конкуренция внутри известных форм и как следствие удешевление. Так что у Нас с Вами все будет хорошо, а у крупных игроков ИМХО не очень. Я к последним не принадлежу, поэтому рад тенденции.

Маленькое дополнение о форме имплантата.

Я сознательно не сказал ни слова о форме имплантата. Их принципиально всего 2 : цилиндрическая и коническая. На стабильность и долговечность никак не влияет ни форма, ни количество и агрессивность нарезки. НО, я забыл упомянуть то, что, действительно, важно для «чайника». Коническая форма позволяет проще достигнуть первичной стабильности неопытному оператору, поэтому добавлю в рекомендации: коническая форма предпочтительна для чайника. Все вышеперечисленные в АБВС имплантаты имеют коническую форму.

Введение

От

Первое, что нужно знать — это типы кости. Сразу оговорюсь, что данная классификация весьма условна и многих она не устраивает, но Вы будете с ней сталкиваться постоянно и в литературе, и на лекциях, и просто общаясь с коллегами на форуме. И так, на верхней и нижней челюсти встречаются 4 типа кости:

D1

– самая твердая. Встречается на нижней челюсти в переднем отделе, хотя может встретиться где угодно, но не часто. Сверлится тяжело, как дубовая древесина. Из-за плохого кровоснабжения рекомендуется начинать протезирование через 16 недель после имплантации.

D2

— довольно порозная кортикальная и жёсткая трабекулярная часть. В принципе, идеальный тип кости. Легко достигается первичная стабильность имплантата. Часто такой тип кости встречается на нижней челюсти: и в переднем, и в дистальном отделах.

D3

— порозная кортикальная часть и мягкая трабекулярная. Очень часто будете встречаться с этим типом кости на верхней челюсти, хотя иногда можно нарваться и в дистальных отделах нижней. Хоть и считается, что успех имплантации выше при первых двух типах, гистологи утверждают, что наилучшие результаты будут именно у этого типа кости в силу богатого кровоснабжения и потенциала ремоделировки.

D4

– самая «ватная» по ощущениям. Мягкая и порозная, при сверлениинапоминает пенопласт. Такая кость часто бывает в дистальных отделах верхней челюсти. Нагружать надо с осторожностью, рекомендуется связывать несколько имплантатов и увеличивать количество опор.

Главные анатомические опасности.

Сразу скажу, чтобы обойти анатомические опасности, «чайнику» ОБЯЗАТЕЛЬНО нужно иметь Компьютерную Томограмму челюстей пациента и научиться с работать с программами просмотра – это не сложно!

Нижняя челюсть

Это Нижнечелюстной нерв. Если ориентироваться только на ортопантомограмму, можно влететь так, как влетели доктор с пациенткой на картинках ниже (чернилами отмечена зона.потери чувствительности)

Линией отмечен уровень прохождения НЧ нерва.
Это ментальное отверстие. Обычно оно находится между 4 и 5 премолярами нижней челюсти.

Самое простое – это не приближаться к «опасным» анатомическим структурам ближе, чем на 2мм. Это не сложно, имея под рукой КТ. Научиться работать с программами просмотра КТ, можно на курсах Д.В. Рогацкина, а у участников форума вообще есть уникальная возможность разрешить любое затруднение задав вопрос ему напрямую, но в реальности местоположение вариабельно ( как на картинке ниже). И если важно не провалиться в нижнечелюстной канал, то не менее важно не рассечь сосудисто-нервный пучок при отслаивании лоскута или при вертикальном разрезе.

Самое простое – это не приближаться к «опасным» анатомическим структурам ближе, чем на 2мм. Это не сложно, имея под рукой КТ. Научиться работать с программами просмотра КТ, можно на курсах Д.В. Рогацкина, а у участников форума вообще есть уникальная возможность разрешить любое затруднение задав вопрос ему напрямую.
Это Fossa Submandibularis – важная анатомическая структура в которой проходит подъязычная артерия. Можно и нужно пропальпировать до операции, но лучше определить заранее на КТ и пропальпировать.

Повреждение этой артерии может создать опасную для жизни пациента ситуацию!
Это полость носа. При установке имплантатов в области верхних резцов можно к ней приблизиться и даже пробить дно нижнего носового хода. В результате Ваш пациент будет испытывать неудобства ковыряясь в носу.
5. Это дно гайморовой пазухи. Доставать из гайморовой имплантаты сложнее, чем проталкивать их туда.

Как это ни странно, но и полость носа и гайморова пазуха – это всего лишь воздушные полости. Как любит повторять Карл Миш « Это же просто воздух! Чего бояться воздуха!».

Есть еще несколько анатомических «засад», но о них поговорим позже, т.к. уже перечисленными можно здорово напугать «чайника». На самом деле, если работать осторожно и иметь всегда под рукой КТ можно вообще ни разу не столкнуться ни с одним из осложнений. Обычно опасности подстерегают нас тогда, когда мы начинаем «борзеть».

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ИМПЛАНТАЦИИ:

«СВЕЖИЕ» ( МЕНЕЕ 1 ГОДА) ИНФАРКТ МИОКАРДА И ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЙ ИНСУЛЬТ, ХИРУРГИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА
ИММУНОСУПРЕСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
БОЛЕЗНИ КРОВИ
ФАЗА АКТИВНОЙ ТЕРАПИИ РАКА
НАРКОМАНИЯ
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
РАДИО-ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ И ШЕИ ДОЗАМИ СВЫШЕ 50 Gy
ВНТУТРИВЕННАЯ ТЕРАПИЯ БИОФОСФОНАТАМИ

Implant Dent. 2006 Dec;15(4):353-60.
Medical contraindications to implant therapy: part I: absolute contraindications.
Hwang D, Wang HL.

От

Начинающему имплантологу сначала лучше брать несложные хирургические случаи.

Существует прекрасный интерактивный инструмент для определения сложности имплантологического случая SAC (straightforward, advanced, complex) classification, разработанный ITI и доступный на сайте iti.org для членов организации на английском языке. Учитывая то, что не все могут воспользоваться данным инструментом, привожу здесь более простой протокол.

Рекомендации доктора Paul Goodman, взятые из его великолепной ветки на DT., помогут Вам в выборе.

ПРОСТОЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ ИМПЛАНТОЛОГИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ по Гудману:

Периапекальная ренгенограмма показыват 12мм до ближайшей анатомической структуры: нижнечелюстного нерва, ментального отверстия, гайморовой или полости носа.
Горизонтальная ширина гребня в месте имплантации, замеренная пародонтальным зондом, 8мм или больше.
Удаление зуба в месте имплантации прошло не раньше, чем 3 месяца назад.
Пациент способен широко открывать рот.
Пациент не принимает никаких препаратов, нарушающих свертываемость крови.
Пациент, которого Вы уже успешно лечили в прошлом (благожелательность и доверие).
Как минимум 10мм — расстояние между беззубым гребнем и буграми антагонистов.
Достаточное количество прикрепленной десны (в общем, отсутствие подвижной слизистой на гребне).
Отсутствие язычного поднутрения на челюсти при пальпации подъязычной области в проекции нижних шестерок.
Единственные размеры имплантатов, которые ВЫ можете использовать – это 4-5мм в диаметре и 10 мм в длину. Ни толще, ни уже, ни короче, ни длиннее. Если все 10 пунктов подходят под Ваш случай – Вы можете смело браться за дело. Таких случаев больше половины. Если хоть один пункт не соблюдается, лучше отправить пациента к специалисту-имплантологу.

От себя лишь замечу, что данные рекомендации даны американским врачам-стоматологам общей практики, планирующим лечение по орто и периапекальным снимкам. Надо иметь в виду, что КТ в США это 400-800 долларов, а у нас 100, поэтому не стоит экономить.

Я абсолютно согласен, что имплантаты длиннее 10 мм не нужны, но насчет диаметров, имхо 4-5мм толстовато. Думается, что можно ограничить диаметры размерами 3,7 – 4,5 мм – этого вполне достаточно в большинстве случаев.

Не стоит начинать с верхних 6-ти центральных зубов – имплантация в этой области НИКОГДА не является простой задачей.

И еще, Вы должны внимательно изучить технические характеристики и все размеры имплантатов и фрез, которые Вы будете использовать. Все размеры и последовательности нужно ПОМНИТЬ!. В общем, как говаривал мой старшина: мат.часть изучать — не яйца чесать, удовольствия мало, зато нервы бережет.

Считать миллиметры придется все время и на этапе планирования, и во время операции. Далее Вы поймете, почему это важно.

Например, в MIS фрезы длиннее, чем имплантат – это хорошо видно на картинке. А также, наружный диаметр имплантата больше, чем обозначено на маркировке. Это не недостаток системы, это технические нюансы, которые оператор ОБЯЗАН знать, а для этого ДОЛЖЕН учить мат.часть.

Еще пример, тело имплантата с платформой 3,5мм в Биогоризонте имеет диаметр 3,8 мм, а еще у 3.8 и 4.6 — шестигранники одинаковые. Это значит , что все ортопедические компоненты совместимы. Ну, и так далее. Нюансы есть у любой системы.

От

Инструментарий

Чем необходимо обзавестись, чтобы начать заниматься имплантацией? Большинство необходимого у Вас уже есть. Например, стерильные тампоны-монашки, шовный материал, иглодержатели, скальпели, распаторы, крючки и проч. Обычно приобретая любую систему Вы покупаете некоторое 20-30 шт. количество имплантатов, а набор свёрел и отверток Вы получаете «бесплатно». Того, что в наборе, достаточно на первое время.

То, что действительно, нужно приобрести – это физиодиспенсер. Предложений много, цены высокие, хороших много. Мой выбор это NSK Surgic XT Lux – надежный, относительно недорогой (можно купить с большой скидкой), хороший свет (свет НУЖЕН!), стерильные системы подачи воды есть родные и релики (дешевле и не хуже родных).
По поводу стерильной одежды и простынь. Если у Вас есть автоклав класса В+ или А, то дешевле и проще купить детские пеленки и хирургические халаты и дальше стирать, и стерилизовать их в крафтпакетах. Если нет, то придется покупать готовые наборы. Еще надо иметь в виду стоимость сверел (особенно первых 2-х размеров – их приходится менять где-то после 20 циклов(или пока не затупятся). Стоят они как правило в районе 3000 руб за сверло. Рассчитывая себестоимость и формируя прайс-лист, необходимо всегда учитывать помимо стоимости самого имплантата стоимость расходника:

хирургический набор стерильный – 200-500 руб
шовный материал — 30-150 руб
система для физиодиспенсера — 400-600 руб
сверла (1-е 2 размера) — 150 руб

Итого в среднем от 1000 до 1500 руб. на 1 операцию.

Пару слов об инструментах. Если покупается все с нуля, то лучше не экономить на «железе». Перед покупкой желательно подержать инструмент в руках. Хотя есть инструменты безусловно удобные в любых руках. Например, распатор Бузера (Buser periosteal’s):

Вообще-то, распатор должен быть удобен и покупать несколько разных смысла нет – пользуешься всегда одним -любимым. Отсюда совет – найти любимый, а потом завести их несколько. Для начала одного изящного Бузера мало, нужен еще один подубовее и дешевле, который и коцнуть бором не страшно – например типа Molt9 periosteal’s.

Иглодержатель.

Важно помнить, что наши манипуляции относятся к разряду микрохирургических, поэтому и инструменты должны быть соответствующие. Например, в каталогах приличных производителей иглодержатели всегда описываются по отношению к нитке, для которой они предназначены. Если учесть, что мы используем шовный материал от 5 нулей и выше (5-0,6-0,7-0), то таким, соответственно, и должен быть иглодержатель– с тонкими щечками.

Обратите внимание, иглодержатели на рисунках 1,2,3.

На 1 и 2 подходящие, а на 3 – не очень. Почему? А потому что, у нас тонкие иглы, а широкие щечки могут распрямить иглу.

1. Kohler Micro-Ryder

Шовный материал.

Главное правило – чем тоньше ткань, тем тоньше нить. Сегодня золотой стандарт в имплантологии – это не рассасывающаяся монофиламентная нить с реверсивно-режущей иглой размером 5-0 и выше. Названий коммерческих много – ищите сами. Главное достоинство этих нитей – они 100% индифферентны: не раздражают окружающие ткани, не набухают и не собирают налет. Главный недостаток – до 5-0 колются очень – пациенты жалуются. Если Вам это не по карману, можно взять что-то подешевле, типа Викрила – ничего страшного, но когда попробуете и то и то – почувствуете разницу. Если у Вас толщина лоскута 5-6 мм то и 4-кой викрила и шелком можно ушить без проблем.

Скальпели.

Лучше купить рукоятки для сменных лезвий и сразу несколько. Чтобы не тратить время на замену во время операции, «заряжать» надо сразу 2 . Как правило самые ходовые – это 15с и 12b.

15с

12b

Kohler Iris 4284, так же и ножницы, которыми будут обрезаться концы ниток от 5 нулей и выше. Мне очень удобны такие, как на картинке, хотя нужны и с тупыми концами и прямые.

Обратите внимание какое разнообразие рукояток скальпелей даже у одного производителя. Естественно, что необходимости приобретении всех нет никакой. № 3 и №4 – подходят для нас. В будущем, когда вырастет сноровка, появятся навыки и потребность тонкой работы с мягкими тканями Вы приобретете рукоятки и насадки для микрохирургии.

«очумелые ручки»

Простой и дешевый способ сделать наконечник хирургического отсоса – взять одноразовый слюноотсос, оторвать ему головку-насадку, просверлить несколько дырочек, отступя на 2-5 мм от края, простерилизовать в автоклаве. Получится как на картинке справа. Дёшево и сердито.

Огромное подспорье во время операции это Optragate – это как 3-й ассистент. Недостаток – нельзя автоклавировать, только дезинфекция протиранием.

Простой способ одевания перчаток без помощи ассистента. Сначала одевается перчатка на левую руку, а дальше пальцами левой руки поддевается перчатка правой руки аккурат в районе изгиба. Быстро и стерильно.

От

Планирование имплантации

Операция.

Операция имплантации начинается с инфекционного контроля. В идеале это выглядит так, как на картинке справа. Но об этом подавляющее большинство может только мечтать. В условиях небольшой практики достаточно прогенералить кабинет, не проводить в этот день в кабинете проф.гигиену, ортопедию и прочие «грязные» процедуры, прокварцевать. Как накрывать и чем — опытные ассистенты часто знают лучше, чем врачи. Если кто-то возьмет на себя труд и опишет подробно протокол – буду признателен. Я в этом не силен. У меня ассистентки хорошие. Скажу одно – 2 ассистента (один стерильный) здорово облегчат Вам жизнь.

Внутрихирургический инфекционный контроль:

Полоскание р-ром хлоргексидина 0,2-% в течение 1 минуты.
Дезинфекция кожи вокруг губ и губы спиртовым раствором (Octeniderm)
Антибиотикопрофилактика : однократный прием 2g амоксиклава, либо аугментина (2 таблетки 875+125клавулановой)

за 2 часа до операции.

Обычно, имплантация проводится под инфильтрационной анестезией, если читающий не знает как её делать, то рановато и читать остальное. После анестезии следует разрез и формирование лоскута. Начинать имплантологическую практику с безслоскутных операций категорически не советую – это не проще. Существует множество видов дизайна лоскута. Необходимо начинать с простого. Такого, как на картинке. Разрез по вершине гребня, далее аккуратное отслаивание.

Формирование ложа имплантата – следующий этап.

Последовательность фрез в разных системах приблизительно одинаковая. Рекомендации Straumann можно считать классическими. Хоть не во всех системах предусмотрен шаровидный бор, но если нет, то именно его я настоятельно рекомендовал бы приобрести для сверления кортикальной пластинки (буквально 1-2 мм, пока не начнете проваливаться в губчатую кость). На скорости 1000-1500 об/мин Вы быстро наметите положение имплантата без риска соскальзывания. Следует помнить, что чем выше обороты, тем обильнее ирригация. Физраствор хранить лучше в холодильнике и доставать непосредственно перед началом операции. Пилотные фрезы с диаметром до 3 мм обычно используют для формирования и позиционирования ложа на больших оборотах 800-1000 об/мин с обильной ирригацией. Далее следуют расширяющие фрезы 400-600 об/мин с обильной ирригацией.

Схематично последовательность выглядит следующим образом:

Пару слов о расширяющих фрезах. Если Вы работаете в «мягкой» кости типа D3-D4, то они не нужны. Важно не разбабахать ложе имплантата, чтобы получить первичную стабильность, иными словами сделать так, чтобы имплантат не болтался в кости в разные стороны , а был фиксирован — пусть и с небольшим 10-15 Ньютон, но с усилием. Вы спросите – а зачем это нужно? И является ли это обязательным? Считается, что да. Есть исследования, свидетельствующие о том, что первичная стабильность улучшает прогноз. Но есть аналогичные исследования, подтверждающие и противоположную точку зрения. Почему такие разночтения? Давайте рассмотрим этот вопрос чуть-чуть поподробнее.

Если мы взглянем на кривую стабильности имплантата после операции, то мы увидим, что первичная стабильность (синяя линия) стремительно падает с первых дней, но вторичная стабильность (черная линия) растет именно в тех же временных рамках и пропорционально. Четверть от общей стабильности (красная линия) и пересечение двух кривых можно наблюдать на 25 день после операции. Дальше вторичная стабильность набирает обороты и середине 5-й недели составляет уже 50% от общей стабильности.

Как видите, теория не вполне подтверждает правило, по которому хорошая первичная стабильность обязательна. Однако, практически, при плохой первичной стабильности всегда есть страх, что имплантат может быть сдвинут, а следовательно, не произойдет интеграции.

Добро пожаловать в мир принятия ответственных решений – в ИМПЛАНТОЛОГИЮ!

«Чайнику» нужен стабильный успех, а поэтому позаботимся, все-таки, об идеальном формировании ложа.

А вот руководство от Биогоризонт – просто и понятно. Вопрос – а зачем нужны развальцовочные сверла и нарезчики резьбы? Ответ – в D1 пригодятся оба, а в D2 только развальцовочное сверло – оно снимет напряжение и компрессию у шейки имплантата и предохранит её от резорбции.

Опыт показывает, что в кости типа D4 при установке имплантата 3.8 (желтая маркировка) и 4.6 (зеленая маркировка достаточно только 2-х первых пилотных фрез. При кости типа D3 : 3.8 – только пилотные, 4.6 последняя фреза 3.2- желтая.

Все вышесказанное не догма, но некий опыт применительно к любой системе.

Установка имплантата.

Существуют 2 варианта: с помощью имплантовода или вручную. Для установки с помощью имплантовода рекомендуется установить скорость 30-40 об/мин и отключить воду. В плотной кости последние 1-2 мм приходится докручивать вручную.

Швы.

Благодаря пародонтологам «шитье» сегодня превратилось в искусство. И его придется осваивать хотя бы потому, что в пародонтологии и в имплантологии успех лечения во многом зависит от качества ушивания раны. И если в общей хирургии шьют вторые ассистенты, интерны и все кому не лень, то в нашей работе это неприемлимо. Так что шить придется научиться. Пока писались предыдущие строки вышла прекрасная тренировочная программа издательства Квинтэссенция и Джулио Расперини по технике наложения швов для Ipad. Скачать можно (за небольшие деньги), пройдя по ссылке: http://www.quintessenz.de/emedia.php?idp=App-SutureTrainer. Если нет пока возможности скачать программу, ниже иллюстрация самого простого узлового шва без объяснений – все просто. Тренироваться удобно на листе коффердамма.

И еще один вид шва, который знать необходимо – это горизонтальный матрасный.

Вместо эпилога.

Мы с Вами живем в замечательное время! Сегодня есть форумы, включая 100mat, ну и, конечно, Youtube с морем информации. Практически, можно увидеть работу специалистов любого уровня, на любой системе и в любой клинической ситуации. Но парадокс заключается в том, что обилие информации порождает море вопросов и недоумений. Эта ветка лишь слабая попытка о сложном рассказать просто и она, однозначно, не является равноценной заменой курсам и книгам. Постараюсь продолжить тему в части ортопедической имплантологии, если получится, т.к. если в хирургической имплантологии я «продвинутый чайник», то в ортопедии я, к счастью, давно уже не новичок. Так же в моих планах коснуться списка самой необходимой литературы, дополнить тему инструментария и, безусловно, я буду крайне признателен всем Коллегам за рекомендации, дополнения поправки (если они требуются) и конструктивные комментарии. Очень прошу лишь об одном – не флудить.

По поводу копирайта. Почти все иллюстрации, позаимствованные мной на сайтах производителей, в каталогах и библиотеках находятся в открытом доступе. Но, несмотря на это, если кто-либо из правообладателей сочтет себя ущемленным, пожалуйста, обращайтесь ко мне напрямую и я максимально оперативно внесу необходимые изменения и поправки.

Планирование имплантации

От

Удаление зуба с сохранением гребня

ГЛАВНОЕ в успешной имплантации — это планирование. А планирование начинается до… УДАЛЕНИЯ ЗУБА! Да, да именно так. Если Вы хотите получить простой имплантологический кейс начните с грамотного удаления. Для этого необходимо четко определиться с пациентом – когда он будет готов заняться имплантацией. Если он готов сразу, то простой кейс Вам будет обеспечен, если Вы атравматично удалите зуб, сохранив максимум костных стенок. Как это делать описывать не буду – это выходит за рамки нашей темы, скажу лишь, что многокорневые зубы распиливаются и удаляются фрагментами – периотомы и люксаторы Вам в помощь. Если пациент готов к имплантации, то достаточно просто удалить зуб, дать зажить лунке без всяких неоконусов и альвожелей, и, естественно, без альвеолита. Это рекомендации проф. Бузера из Бернского университета, далее все рекомендации именно этой школы. Принципиально рассматриваются 4 тактики (типа установки имплантата) после удаления зубов.

Нижняя челюсть

В области резцов и премоляров ранняя установка имплантатов предпочтительна
- 4 недели заживления мягких тканей (2-й тип)

В области моляров установка с частичным заживлением кости предпочтительна
- 12-16 недель заживление мягких тканей (3-й тип)
- часто возможна стандартная установка без подсадки костной ткани

Верхняя челюсть

Заживление мягких тканей зависит от размера зуба

1+1 , 3+3, = 6-8 недель (2-й тип)
2+2 , 4+4 = 4-6 недель (2-й тип)
6+6 = 12-16 недель (3-й тип)
7+7 = 16 + (3-4 тип)

Если Вы не уверены, что пациент вернется в оговоренный срок или пациент сам предупреждает, что в ближайшие 6 месяцев не придет на имплантацию, тогда удалив зуб желательно заполнить лунку костным материалом. Об этом будет следующая глава.

Удаление зуба с сохранением гребня

От